今天小編分享的健康經驗：破局之問：醫院運行要“去市場化”嗎？病人算不算消費者？，歡迎閱讀。
作者｜丁淑瑩
編輯｜梁中明
醫藥領網域反腐相關報道持續占據熱搜榜，所揭露的醫藥行業灰色運作令人瞠目。
醫療和民生息息相關，醫藥領網域的病态在這場反腐風暴下逐步顯露，人們發現，醫藥領網域腐敗既是體制之禍，反過來也會反噬體制本身，它不但消解醫改成果和财政投入，還加劇了患者看病就醫負擔，反腐其實勢在必行。
陝西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才認為，今年打擊騙保和醫保支付制度改革，以及疫情之後醫療機構運營困難面擴大，醫藥企業經營更加困難，在這種背景下，腐敗風險上升。" 大家感覺反腐風暴突如其來，實際上是有迹可循。從這一點來看，反腐與醫保和醫院管理也有關系。"
◎ 醫藥領網域一些灰色運作被披露後，讓許多人感到觸目驚心。/ 銳景視覺
01
創收，醫院滋生腐敗的 " 導引 "？
" 醫療腐敗其實和創收連在一起，背後是體制機制問題。"北京大學中國健康發展研究中心主任、醫改專家李玲表示。
" 我們現在給了醫院太大的自主權。國家基本上是不管醫院的投入運行和分配的。公立醫院只是名字上叫公立，事實上政府的投入占比可能不到 10%，也就是說，90% 以上的收入都要醫院自己去創造。"李玲說。
此外，醫院之間面臨人才競争，這就刺激醫院也必須要努力創收。
◎ 醫院想要活下去就要靠自己搞創收。/ 站酷海洛
徐毓才在接受媒體采訪時表示，腐敗大多與權力密切關聯，醫藥領網域個别人手中握有實權，在這一點上和其他領網域腐敗并無本質區别，但由于醫療領網域專業性比較強，擁有權力的人較為普遍，如醫師處方權、設備操作權等。如今公立醫院的運營都按市場化規則進行，換言之，病人就是消費者，病人在醫生面前沒有話語權，要 " 消費 " 多少，只能根據醫生指引進行。
擁有處方權的醫生，不僅擁有讓病人消費多少的權力，如果在專業和學術上的造詣高，行業地位資深，專家醫生還能掌握更大權力，科室要上的項目、設備、耗材，使用的供應商等等，全部由專家強力決定，因為那都是專業的用品，外行人不得指手畫腳，這也是醫療監管缺失和管理失衡的一部分。
從醫生的角度講，培養和成長的成本高也是客觀事實。醫生學制長、淘汰多、實驗和實習費用大，臨床工作任務重，責任風險大，勞動強度高，但據《财經 · 大健康》一個多地公立醫院醫生收入的調研，僅有 14% 的科室主任副主任年收入超過 20 萬元。《2022 年中國醫院人力資源現狀調研報告》數據顯示，醫生平均臨床收入為 9.4 萬元，70% 的醫生表示稅前臨床收入在 10 萬元以下。
◎ 缺乏競争力的薪酬仍然是醫生們的共同痛點。/ 站酷海洛
業内大多數醫生處于一種半學半官的生态，即學術論文要做，職場關系也不能落下，還有媒體宣傳、學術交流等等，都是成本，不是通過處方尋租模式轉嫁到病人身上，就是要從企業身上拿 " 商務費 "。可以說，陽光收入低、市場化環境加上畸形的職場生态，滋生了醫藥行業各種灰色運作。
02
資源配置扭曲，是萬惡之源
然而，萬惡的不是市場化，而是資源配置受到扭曲，資源利用效率低下。
準确來說，目前我國公立醫療機構采取的是市場化的激勵手段，但不是市場化。市場化是完全由價格決定資源配置，而我國公立醫療機構的醫療服務價格仍然是由政府定價。
為了應對公立醫院醫院市場化帶來的醫療費用高企問題，2015 年國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求在 2017 年底之前，試點醫院要将藥品收入占比降至 30% 以下，目的是直接控制醫生在處方時減少非必要的用藥。
◎ 國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。/ 中國政府網
然而實際情況是，至 2018 年，基本各家醫院都能完成 30% 的藥占比指标，但醫療費用并沒有下降，部分病種醫療患者費用反而在上升。原因是 30% 只是占比，實際上增加檢查檢驗的費用，把醫院總收入做大，處方上減少高價藥物的使用，醫院的藥占比就控制到了 30% 以内。醫院會以沒有高價的藥物為由讓患者自行去藥房購買，患者的醫療費因此也并沒有減少。
由此，國家醫療保障局在 2019 年開展 DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費）試點，以醫院、醫保及患者三方共赢為目标，參照歷史費用，結合病例特征，對不同病種進行劃分和收費，讓每種病都明碼标價，讓醫院在定額标準下完成治療可以實現盈利，但若超出标準，醫院就要自掏腰包。
實行 DRG/DIP 可以有效降低患者醫療費用，但随之而來也衍生了新的問題，它可能造成一些醫療不足的情況，例如為了控費，醫生會盡量讓患者早出院，并盡可能避開價格昂貴的新技術和新藥品，能省則省，甚至會對基礎疾病多的患者拒診。
◎ 在醫療控費的大背景下，讓醫生抱怨的并非過度醫療，而是他們不得不面臨着側重考慮患者利益還是犧牲自己切身利益的 " 兩難 " 選擇。/ 站酷海洛
而自從藥占比集采與 DRG/DIP 實行以來，醫生的收入也持續下降，過去依賴以藥養醫的方式來維持相對高水平的醫療質量也不再可行。盡管抑制了腐敗與尋租行為，但新模式下，醫生收入低的問題依然沒有解決，未來或要面臨優秀醫生大批離開公立醫院的局面。
目前業界的共識是，醫生投入和產出不成正比才是問題的源頭，根源問題不解決，各種腐敗的情況不可能徹底杜絕。目前迫切需要推動公立醫院醫生薪酬改革，特别是對 35 歲 -45 歲醫生，他們是中國醫療界的中堅力量。
03
免費醫療體系能否解局？
業界大多數意見認為，醫療反腐會帶來的積極效應，原本流向不當渠道的資金，或将被重新分配，很多醫療方面的收益，也能自上往下流動。
李玲教授表示，醫藥反腐要治本，就是真正地讓醫務人員有陽光的體面的收入。她提議參考英國和中國香港地區施行的免費醫療體系，" 醫生是免費培養的，他的社會待遇、經濟待遇都是社會精英層級，整個工作就是好好為老百姓服務，沒有經濟激勵。你得什麼病，我就給你開什麼藥，不會亂開藥，也不會背後搞定，而且藥都是國家、地區統一采購的，不存在醫藥代表去公關這些問題。"
◎ 7 月 28 日，紀檢監察機關配合開展全國醫藥領網域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議。/ 中央紀委國家監委網站截圖
" 免費醫療體系 " 是國家醫療服務體系的俗稱，它是以公立醫院為主體，由國家來負擔醫院運營成本及醫務人員工資，由此醫院不再是一個創收主體，而是以減少疾病、提高人民健康水平為目的的機構。全世界目前主體的醫療制度也是免費醫療體系。
免費醫療并不免費，它是采用稅收籌資的制度。" 稅收籌資是比較公平的制度，因為稅收是累進的，有能力的人多交錢，沒有能力的人少交錢，但是對醫療的需求是按照病人的需求來，病人得了癌症，有錢沒錢都得給他治。" 李玲說。
中國有 14 多億人，病人群體基數大，醫院不再走市場化，國家财政是否可以承擔醫院運轉？李玲指出，免費醫療并不是老百姓一分錢不花，稅收籌資意味着人多交的稅也相應地多，市場大，分擔風險的能力也更大。
◎ 免費醫療實質上并非真正的 " 免費 ", 而是由廣大納稅人為醫療服務買單。/ 站酷海洛
免費醫療關鍵，是在于出台一攬子方案來解決醫院醫生與老百姓對立的問題，" 如果醫院沒有創收壓力，自然會減少過去很多不必要的費用。" 李玲認為，合理的制度安排會省錢。
李玲強調，在這個過程中，要有一個頂層設計，把醫保的錢和财政的錢綜合起來運用，就像過去的疫情期間，醫保先付财政兜底，國家能夠整體把控從醫院到醫生、藥品、設備的費用，讓病人少花錢，醫生得到足夠尊重，再配套國產的藥物和器械設備，免費醫療便不會加重國家财政壓力。
她認為，過去幾年的 " 抗疫 " 是醫改的實驗場，疫情改變了醫院依靠門診量和住院量來創收的運行模式，轉為依靠國家财政兜底。目前國家已進入疫後恢復經濟的階段，國外通過發錢來促進經濟，但以中國的國情，老百姓儲蓄率高，因為要攢着錢看病，為很多不确定性做準備，如果此時推出免費醫療，那麼過去老百姓的預防性儲蓄即可大大下降，進而刺激消費和經濟發展，比發錢更有效，更得民心。
本次醫藥反腐的來龍去脈，請看 39 深呼吸本期首條推送：《已有 179 位醫院院長書記被查，一文看清醫藥反腐前因後果》
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