今天小编分享的财经经验：连续四年“陪跑”，百万CAR-T为何刷不上医保？，欢迎阅读。
文 | vb 动脉网
当下，正值医保结果出炉期，行业里充斥的也大多是 " 获批 " 喜讯。比如刚刚单挑 " 药王 " 成功的卡度尼利单抗和我国首个获批上市的第三代 BCR-ABL 抑制剂奥雷巴替尼等多款重磅药，均被纳入此次医保支付范围。据官方数据统计，今年共有 91 款新药纳入医保，平均降价幅度为 63%。
但这只是其中一面，相较于前两年目录外药品专家评审通过率分别在 70% 和 60% 左右，今年 " 国谈 " 专家审评通过率只有 41.3%，这意味着大量药物被拦在了医保门外。而在这之中，当属 CAR-T 领網域最 " 惨 "，提交申请的四款产品阿基仑赛、瑞基奥仑赛、纳基奥仑赛、泽沃基奥仑赛均未能进入医保，甚至在形式审查阶段就已全部出局，连谈判桌都没坐上。
这还不是最尴尬的，据悉，今年已是 CAR-T 疗法连续第四次冲刺医保失败。以复星凯特的阿基仑赛注射液为例，作为我国首个获批上市的 CAR-T 疗法，从 2021 年初次申报开始，已连续四年止步于专家评审。而这种情况未来可能还将延续，据多位专业人士推测，CAR-T 疗法进医保至少还需要 3-5 年，甚至是更长的时间。
于是，两个关键性疑问开始在行业里愈发响亮：一是 CAR-T 为何要挤破头进入医保？二是其为何一直被挡在门外，甚至连周旋的资格都没有？答案往往就藏在细微之处。
冷板凳，一坐就是四年
事实上，在四款 CAR-T 产品今年提交医保申请的那一刻，行业里就已经预判了其失败的结果。这是因为在 " 五十万不谈，三十万不进 " 的国谈隐形门槛之下，动辄百万级的 CAR-T 实在是与 " 标准 " 相距甚远。
图 1. 国内已获批 6 款 CAR-T 产品情况及售价
据动脉网观察，目前我国已获批的 6 款 CAR-T 疗法中，最便宜的是合源生物旗下的纳基奥仑赛注射液 99.9 万元 / 针，最贵的是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液 129 万元 / 针，传奇生物的西达基奥仑赛注射液今年 8 月获批，虽然目前还尚未公布价格，但根据其在美国的定价 46.5 万美元 / 针，预估其国内定价不会低于 120 万元 / 针，这远远超过了医保的支付阈值。
图 2.2023 年全国基本医保基金收支情况（部門：亿元，图源中国医疗保险）
再加上当前医保基金压力较大，诸如此类的 " 天价药 " 自然要排除在外。根据国家医保局发布的《2023 年医疗保障事业发展统计快报》显示，2023 年我国医保基金总体收入和支出分别增加了 7.9% 和 14.4%，支出增速远大于收入增速。这意味着，医保基金未来将面临巨大挑战，当前只能是 " 好钢用在刀刃上 "，像 CAR-T 疗法这类高价药不得不先让路。
不过，" 钱 " 并不是唯一原因，CAR-T 难进医保还体现在其临床的局限性上。据悉，目前国内获批的 CAR-T 疗法主要是针对复发或难治性血液肿瘤患者，而根据公开数据，血液肿瘤占全球恶性肿瘤发病群体的比例仅为 10%，并且在这 10% 中也并非都适用 CAR-T，所以其市场需求极为有限。
这在实际临床场景中也得到了验证。以阿基仑赛为例，作为国内首个获批上市的 CAR-T，在全面引人商保的前提下，上市 4 年也只覆盖了 700 多位患者；而晚 3 个月上市的瑞基奥仑赛则更低，截至 2023 年总销售额 3.51 亿元，按其 129 万元每针计算，用过的患者不到 300 人。这显然与医保 " 保基本 " 的特性不相契合。
那么，为什么 CAR-T 这么贵，市场覆盖率又为何这么低呢？这都得从它的 " 个性化 " 上来说。
据悉，目前已获批上市的 CAR-T 均为自体 CAR-T，自体 CAR-T 需要采集每一位患者体内的 T 细胞，因此每个患者都需要一条单独的生产线，制备完成后的产品也仅限于患者自身使用。而当采集的患者 T 细胞运达产品制备基地后，需要经过 600 多道工艺、20 多位专业的制备工程师才能完成生产，并且还要通过严格的质控及质检步骤。而在这个繁琐的制备过程中，还涉及到较贵的进口载体等材料，因此其成本非常高昂。根据国外研究显示，每剂次 CAR-T 的生产材料成本约在 4.3 万美元（约合人民币 31 万元）。
对此，某资深人士谈道，" 由于 CAR-T 细胞药物的特殊性，目前的临床制备技术无法脱离‘个体化’，而产品本身的生产成本也无法通过治疗更多患者摊薄，再加之国内环境尚不足以支撑分段生产，制备成本当然也就居高不下。所以从现阶段来说，企业还很难承受像其他药物一样那么大幅度的降价，这也就使其在医保谈判中失去了先机。"
四种 " 解法 "：商保、国产、出海和通用型 CAR-T
虽然从当前来看，CAR-T 进医保有一定难度，但医保作为国内药品的最大支付端，一直是 CAR-T 疗法希望依靠的大树。
图 3.2021-2023 年国内 CAR-T 整体销售情况及增速（数据来源：药智数据）
这得从两方面来看，一方面是营收压力需要通过医保来缓解。以药明巨诺为例，其目前只有瑞基奥仑赛注射液这一款上市产品，2021 年至 2024 年上半年收入分别为 3079.70 万元、1.46 亿元、1.74 亿元和 8681.50 万元，营收增速明显放缓。另一方面则是因为入医保不仅能解决支付问题，同时还可以解决入院、市场教育以及产品推广问题，而这都可以为企业节约大量成本，反过来也会促使 CAR-T 打开一部分降价空间，可谓双赢。
只不过，当医保渠道收紧，眼前的这些现阶段都很难兑现。那么，还有无其他破局之道呢？
通过整合分析，动脉网总结了四条可行路径，其中第一条就是探索多元化支付机制。据悉，在新一轮医保谈判结果公布之前，国家医保局通过发文、发布会等方式向外界传递出一个重要信息，即医保将采取措施推动商业保险公司发展，健全 "1+3+N" 的多层次医疗保障体系。按照医保部门所说，这些助力商保措施包括用医保数据赋能商业保险公司，医保基金与商业保险同步结算等。这意味着从顶层设计的角度，已经在推动商业健康险的落地了。
事实上，在医保无法为 CAR-T" 买单 " 的大背景下，全力渗透商保早已成为行业共识。据不完全统计，阿基仑赛已被纳入 100 个省市的城市惠民保，备案的治疗中心已达 150 家；纳基奥仑赛已被纳入河北省惠民保，可实现 80% 的支付报销范畴；瑞基奥仑赛则已被列入 75 个地方政府的补充医疗保险计划；而此次唯一未向医保提交申请的伊基奥仑赛，也在同期选择进入了 2025 年 " 江苏医惠保 1 号 "。
而在这个基础上，为进一步扩大市场覆盖率，CAR-T 还在探索按疗效付费、分段付费的支付逻辑。今年年初，复星凯瑞就打响了 CAR-T 疗法按疗效付费 " 第一枪 "，按照计划，符合条件的患者在使用阿基仑赛治疗后，若未能达到完全缓解（CR），原本 120 万一针的 CAR-T 治疗将获得最高 60 万元人民币的返还。效果也立竿见影，在推出近 9 个月的时间里，使用患者数量比去年大幅度增加，接近 200 位患者入组该项目。
第二条路则是推动全链条国产化。今年 3 月，《自然》期刊一篇文章披露，印度一家企业 ImmunoACT 利用本土化低廉的生产优势，大大降低了 CAR-T 原材料、设备和人工三方面成本，最终实现了 CAR-T 单次治疗费用仅 20-30 万元。
图 4. 印度 NexCAR19 疗效数据（数据来源：ImmunoACT 官网）
这无疑为国产 CAR-T 提供了思路。据业内人士讲述，目前 CAR-T 产品在生产环节已逐步国产化，6 款获批 CAR-T 产品中，国产比例超过一半，而随着这一趋势逐步演变，后续 CAR-T 产品生产成本将有望下调。不过，他也强调，CAR-T 产品无论是工艺还是物料变化，都需要经过严格审批，因此国产化并不能立马见效，而是一个漫长的过程，并且要实现全产业链国产化，才能真正大幅压缩生产成本，从而为低定价让出空间。
第三条路是出海。2023 年 12 月，阿斯利康以 12 亿美元买下亘喜生物，这是我国医药企业首次被 MNC 完全收购。亘喜生物来头并不小，其拳头产品 CD19/BCMA 双靶点 CAR-T 疗法 GC012F 将 CAR-T 技术延伸至自免领網域，并取得了不俗的临床疗效，但由于迟迟没有商业化，因此在美股较为低迷，市值一度大跌 91%。而在这种情况下，被收购无疑是一个不错的选择，依托阿斯利康的海外渠道和资源，其产品或将很快推向市场，而亘喜生物也将借此实现 " 扭亏为盈 "。
图 5.FDA 批准的 6 款 CAR-T 2023 年营收及增速（数据来源：智通财经）
同样是在 CAR-T 领網域，传奇生物近期也被传收到 MNC 天价并购邀约，而其重磅产品西达基奥仑赛刚好就是成功的出海案例。2017 年年底，传奇生物与强生达成合作，共同开发并销售西达基奥仑赛注射液，2022 年该产品在美上市，上市第一年销售 1.33 亿美元，2023 年销售额飙升至 5 亿美元，同比增长 276%。值得一提的是，西达基奥仑赛海外销售权益双方对半平分，这意味着传奇生物将因此获得丰厚收入。而在当前出海热潮下，更多 CAR-T 企业或将涌入潮流之中，并借此打开变现渠道。
最后一条路则是在技术上进行迭代，即专注通用型 CAR-T 疗法。前文提到，目前全球已上市的 CAR-T 产品均为自体 CAR-T，因为其极具 " 个性化 "，所以生产成本极高，并且其长期局限于血液瘤适应症，市场可及性非常小。
通用型 CAR-T 则有可能改变这一局面，因为其最大的优势就在于能做到 " 现货供应 "，单次生产可治疗 100 多名患者，这将极大削减生产成本。据第三方数据统计，通用型 CAR-T 凭借规模化生产优势，预计可将耗材总成本从 6 万美元降至 2000 美元，将 QC 费用从 3 万美元降至 1000 美元，从而将生产成本从定制自体 CAR-T 疗法的近 10 万美元降低至 4460 美元。
不过，通用型 CAR-T 目前也面临着不同程度的研发挑战，比如移植物抗宿主病、宿主抗移植物反应以及疗效持久时间等。即便如此，对于正处于商业化困境的 CAR-T 来说，这也是一个极为可行的选择，当前不少企业已经在为此发力。
事实上，以上提到的四种路径都有利有弊，究竟要如何选择才能使其利益最大化，还是要根据自身产品情况以及行业变化来综合考量。但有一点可以确定的是，在医保渠道遇阻，以及资本寒冬的当下，CAR-T 的商业化已经迫在眉睫。
同 " 路 " 但不同命
今年是医保谈判的第 7 年，在过去 7 年间，医保累计新增 835 个药品，共为患者减负超 8800 亿元。而在这一进程之中，医保对于创新药的支持力度持续增大，4 年时间里医保基金对创新药支出增长大约 15 倍，且占总支出的比例也在显著提升。
事实上，当前普遍面临生存压力的创新药对医保也有较强的依赖。对此，某资深人士向动脉网表示，" 从某种程度来说，能不能进入医保可能决定了一家本土创新药企的生存。这是因为谈进了，通常放量明显，商业化也能顺利开展，有了收入也能更好反哺到研发；而如果进不去，通常就意味着失去了进医院的机会，放量和商业化便无从谈起。"
但同时也要意识到，创新药当前要进入医保并不容易。这是因为医保在过去更多的是为仿制药服务，虽然近几年随着创新药崛起，医保逐渐放大了准入闸口，纳入了不少创新药，但其核心仍然是 " 保基本 "，再加上当前医保基金吃紧，对于创新药的托举自然会愈发吃力。
于是，像 CAR-T 疗法这类天价创新药，虽然其代表了某一领網域的尖端技术，同时也在临床上证明了其疗效，但仍然避免不了被挡在医保门外。不过，也有特例。据悉，在过去 7 年医保进程中，先后有近 30 种 " 天价药 " 顺利挤进国家医保目录。
在这之中，让人印象最为深刻的当属诺西那生纳注射液，其在 2021 年进入医保，当时市场定价超过 70 万一针；而在同一年，用于治疗法布雷病的特效药瑞普佳也顺利进入医保，该疾病每年需花费近 150 万元。今年同样有典型案例，比如拉罗替尼，作为全球首个不分肿瘤来源用于初始治疗的靶向药，其在美国的定价高达 32800 美元 / 月，一年药费超过 260 万元；另外还有瑞普替尼，作为新一代抗癌药，其月费也高达 26 万元。
图 6. 部分 " 天价药 " 进入医保之后降价情况（数据来源：公开资料）
事实上，其能够进入医保，很重要的一点就是其采取了积极的降价策略。以拉罗替尼为例，其进入医保后的得標价格为 31500 元（胶囊）和 5625 元至 11250 元（溶液） ，降幅比例超过 70%。所以，对于 CAR-T 疗法来说，想要捅破医保这层窗户纸，通过技术迭代和生产方法更新来实现降价永远是第一选择。
当然，这注定是一场持续的技术挑战。
