今天小編分享的财經經驗：超20%住院率從何而來？專家：未區分住院類型，可能存在過度住院情形，歡迎閲讀。
每經記者：陳星 每經編輯：董興生
今年 8 月發布的《2023 年我國衞生健康事業發展統計公報》（以下簡稱《公報》）顯示，2023 年，全國醫療衞生機構入院人次達到 30187.3 萬，比上年增加 5501.1 萬人次（增長 22.3%），居民年住院率為 21.4%。
21.4% 的住院率，不僅實現了較快增長，還超過了 2010 年至 2019 年全球 OECD（經合組織）國家 14% 的平均住院率。上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示：" 從橫、縱向的比較來看，我國的住院率的确已經過高。這麼高的住院率可能是非必要的，也給醫保資金帶來了壓力。"
是什麼推動了我國住院率的高速增長？
業界普遍認為，過快增長的床位數、推行中的 DRG/DIP 改革（DRG，疾病診斷相關分組；DIP，病種分值付費。是中國醫療保障制度改革中兩種重要的醫保支付方式）等因素，均在一定程度上推動了住院率的攀升。而其背後的深層邏輯，是困在盈利困境中的醫療機構掙扎求生。但業界專家及臨床醫生也強調，住院率提升不僅是供方所為，患者群體尋求更全面的醫保報銷、此前數年被壓抑的醫療需求回升，以及部分醫療機構存在的住院騙保行為，也從各個維度共同推高了住院率。
住院率突破 20% 大關 專家稱可能存在過度住院情形
近日，" 我國住院率突破 20%" 話題引發廣泛關注。
根據《公報》，2023 年，全國醫療衞生機構入院人次 30187.3 萬，比上年增加 5501.1 萬人次（增長 22.3%），居民年住院率為 21.4%。2003 年，我國居民年住院率僅為 4.7%，對比可知，目前，我國住院率的增速和絕對值均居于高位。
圖片來源：《公報》截圖
居民年住院率高企，是我國醫療保障服務持續更新的結果，還是一種 " 異常上漲 "？
近日，上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林在談到這一問題時表示，從絕對數值來看，21.4% 的住院率的确反常偏高，可能存在過度住院的情形；從增長速度來看，我國住院率從幾年前的 17% 至 19% 左右的水平，快速增長到 21.4%，增速過快。
據多家媒體報道，在國家醫保局今年 8 月舉行的一場 DRG2.0 版分組方案解讀活動中，國家醫保局一位相關負責人也直言：" 現在我國平均住院率超過 20%，職工醫保的退休人員住院率接近 50%，即每兩名退休人員就有一人要住院治療，這個比例可能确實太高了。"
在金春林看來，以我國目前的情況來看，居民年住院率維持在 18% 上下是一個較為合适的水平。他表示，現在我國的住院率數據沒有将急性期住院、康復性住院以及護理性住院分開統計，如果能将幾項數據區分統計和判斷，将更具有合理性。" 以急性期住院率舉例，這一數字在 14% 左右水平是較為合理的。"
圖片來源：《公報》截圖
記者還注意到，目前，我國居民年住院率水平呈現西部最高、中部次之、東部最低的分布規律。
金春林認為，這種分布規律與區網域間的醫療保障水平有緊密關系。" 我們的醫療保障首先是從大病保障開始的，然後到住院保障，再到門診保障。其中強調的是住院保障全覆蓋，而在有些地區的門診保障中，部分有金額限制、病種限制，所以在限制越多的地方，就會造成大家為了醫保報銷拼命去住院。"
李衞（化名）是西部地區一家三甲醫院的主任醫師。他也表示，門診報銷分為個人醫保賬户和統籌賬户出錢，門診報銷有金額上限，一些病人對相對高價的檢查或藥品會產生猶豫心理。而如果入院檢查和治療，費用一般都可以由醫保基金報銷，對這樣的案例來説，也會在住不住院之間選擇住院。
我國千人床位數已超英國、美國
19 世紀初，法國經濟學家薩伊提出，供給會創造其自身的需求。任何產品的生產，除了滿足自身需求外，其餘部分會形成對其他產品的需求，因此，總供給和總需求必定是相等的。
從薩伊定律出發，住院需求的產生或與住院服務能力的增長有關。其中一個典型表現，即病床數在過去幾年間大量增長。
過去幾年，李衞所在的醫院從一個院區擴建為三個，他所在的科室病床數從 80 張擴充到一百七八十張。但因為醫院是當地三甲醫院，他所在的科室又屬于 " 熱門 " 科室，所以不存在大量病床長期空置的情況。但如五官科、兒科、急診科，或季節性較強的部分外科，就時常面臨病床空置的壓力。而這些科室，往往也是醫院的成本型科室，在核算盈利狀況時常常被 " 問責 "。
床位之困，困住的不只是某一個科室或某一家醫院。據《公報》，2023 年末，全國醫療衞生機構床位 1017.4 萬張，每千人 7.23 張，而在 2016 年，這一數字還是 741.05 萬張，每千人 5.37 張。期間，我國醫療機構新增床位數達 276 萬張。
圖片來源：《公報》截圖
此外，與住院率分布規律一致，西部、中部地區的每千人口床位數也位居全國前列。湖南、四川、貴州的千人病床數量都在 8 張以上，而上海、北京、浙江、廣東均不及全國平均水平。
據《健聞咨詢》報道，這一數據還将繼續增長。2023 年，四川省級醫療基建項目有 32 個、廣西有 41 個、天津有 28 個、貴州有 64 個，這一連串數字背後，都是不斷增長的床位數量。今年 7 月，" 全球最大醫院 " 鄭州大學第一附屬醫院的西院區正式開診，而這已經是鄭大一附院的第 5 個院區。至此，鄭大一附院病床數會達到約 14000 張，成為史無前例的超大醫院。
這麼多床位，都住滿了嗎？
前述《公報》顯示，去年全國醫院病床使用率為 79.4%。其中，公立醫院為 86%。與上年比較，醫院病床使用率增加 8.4 個百分點（其中公立醫院增加 10.4 個百分點）。而縣級（含縣級市）醫院病床使用率為 76.5%；鄉鎮衞生院的病床使用率為 53.3%；社區衞生服務中心使用率則為 50.2% ——可以看到，床位利用率随醫院級别下降而依次降低。
金春林對此表示，從 79.4% 的病床使用率來看，似乎還出現了利用不飽和，但對這一數據也應該辯證看待。從三甲醫院來看，仍然可以看到很多醫院一床難求，而二級醫院及以下醫療機構床位使用率較低，甚至供過于求。在這種場景下，供方就可能出現為了不讓床位空置而導致的 " 創造式住院 " 需求。
他也提到，從千人床位數來看，我國的病床供應已經超過英國、美國，後兩者的千人床位數在 3 張以下。從國際來看，千人床位數已經有了下降趨勢，而我國的趨勢與之相背離。
DRG/DIP 改革加劇分解式住院？ 2.0 版本逐步堵上漏洞
上述《公報》還顯示，2023 年，醫院次均住院費用 10315.8 元，按當年價格比上年下降 5.0%，按可比價格下降 5.2%。這已是次均住院費用連續 3 年下降。
次均住院費用雖然連年降低，但因為住院率的攀升，住院總費用仍在快速增長，進而導致醫保支出快速增長。2023 年是過往 4 年中醫保基金總支出增速最快的一年，同時也是過往 5 年中居民醫保當期結存最低的一年，僅有 112.06 億元，居民醫保進入緊平衡時代。
有觀點認為，次均住院費用降低、住院率攀升，在一定程度上受到 DRG/DIP 改革的影響。
DRG/DIP 改革旨在将過去醫保基金向醫療機構 " 按項目付費 " 為主改為 " 按病種付費 " 為主，即将 " 為治療過程 " 付費改為 " 為治療結果 " 付費，從而對每一個病例實現标準化支付。
但這種 " 一口價 " 式的支付方式，也給實際診療帶來一些困惑。例如，推動改革後，醫療機構按主要疾病組的分值與醫保基金結算，當患者實際費用超出醫保分值付費的總額時，差額部分基本由醫院承擔。如果這個差額較大，就難以覆蓋醫院人力、設備成本，甚至可能無法覆蓋醫院基本的藥品耗材支出。
而當一個病例的病情復雜程度超過其病種支付的限額，或出現 " 長住院 "，需要醫院自行負擔差額的幾率就增加了。這種情況下，就出現了将一個病例拆解成多次住院的情形。日前，新華社曾發布《病人住院時間越長醫院虧得越多？症結何在》的報道，解答了 " 患者住院時間越長，醫院效益遞減甚至虧本 " 的背後邏輯。
DRG/DIP 改革是否間接推高了住院率？金春林認為，從理論上講存在這種可能性，但還需要實質性證據。如果對住院人數和住院人次等數據進行進一步分析，才能客觀分析住院率中存在多少分解住院、多次住院。
除了不能超過病種付費的上限，DRG/DIP 改革還可能從另一個角度變相提升住院率。目前，我國大部分推行 DRG/DIP 改革的地區實行點數法，即不限制單個醫療機構的收入，年底時，按照醫院的工作量也就是點數來結算，點數上不封頂。任何醫療機構想要擴大收入，就可以通過多收病人、提高住院率來實現。
但随着醫保資金籌款情況、異地就醫費用、門診統籌費用等使得分母降低，多收病人、提高住院率等行為提高了分子，DRG/DIP 點數法點值貶值現象也在多地出現。點值貶值又加劇醫院 " 搶工分 "，甚至變成了 " 創造工分 " ——形成一個惡性循環。
金春林認可了這種惡性循環的存在。由于 DRG/DIP 改革後，一個區網域的點值總量有控制，但醫院的總量沒有控制，在一定程度上導致了醫療機構的 " 内卷 "，為了 " 搶工分 "，就可能加劇了小病大治、低标住院等行為。
相關部門已就 DRG/DIP 改革的實踐難題展開探索。上述新華社報道提到，今年 7 月，國家醫保局召開 DRG/DIP2.0 版本分組方案新聞發布會，提出要用好特例單議機制為復雜危重病人兜底。近期，部分地區提出對腦梗死、腦出血等相關康復病種開展按床日付費，廣東等地醫保部門出台新政策，要求不再對單家醫療機構下達總額預算控制指标，并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。
金春林還補充道，除 DRG/DIP 改革外，目前監管部門對醫療機構有平均住院日等考核要求，這也可能造成分解和多次住院。對此，李衞表示了認同。他提到，部分醫療機構為了滿足降低平均住院日的要求，往往會要求還需康復式住院或轉科室住院的病人，先辦理出院再入院。
困在盈利黑洞中的醫療機構：醫院生存和過度醫療之間尋求平衡
這些情況背後，都離不開醫院的生存困境。
回顧 2022 年 7 月，國家衞生健康委辦公廳發布的《2020 年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》明确指出，2020 年，全國 753 家三級公立醫院醫療盈餘為負，占比 43.5%，較 2019 年增加 25.89 個百分點；全國三級公立醫院醫療盈餘率為 -0.6%，醫院資產負債率為 44.09%。
梳理近幾年 " 全國三級公立醫院績效考核國家監測分析的通報 " 發現，2018 — 2020 年，全國三級公立醫院醫療盈餘為負的占比分别為 22.65%、17.61%、43.5%。可以看到，虧損的三級公立醫院比例在 2020 年大幅增長。
李衞所在的醫院已經連續數年隔幾個月就要召開一次 " 經濟形勢分析會 "，分析各個科室的盈虧狀況。" 病人少、住院費用低的科室相對來説盈利能力就差一點，最後落在醫生身上就是績效、收入降低。即使像我們這種病人比較多的科室，因為醫療服務整體控費，所以去年還是虧損的。從醫院整體來看，去年也就總體維持收支平衡而已。" 三甲醫院尚且如此，更低級别醫療機構的狀況可想而知。
以非公醫療為例，其或在一定程度上可以折射醫療機構的生存現狀。暫且不論中小型民營醫療機構，即使是上市公司，也難以在醫療機構領網域分得一杯羹。
按 Wind 行業分類，歸屬于綜合醫院序列的共 4 家 A 股上市公司，分别為國際醫學（000516.SZ，股價 5.19 元，市值 117.31 億元）、新裏程（002219.SZ，股價 2.58 元，市值 87.94 億元）、創新醫療（002173.SZ，股價 7.33 元，市值 32.35 億元）和 ST 美谷（000615.SZ，股價 2.1 元，市值 16.02 億元）。今年上半年，僅新裏程一家實現歸母淨利潤 0.6 億元，其餘三家均陷入虧損，其中國際醫學淨虧損 1.74 億元，創新醫療虧損 0.16 億元，ST 美谷則淨虧損 0.56 億元。而從 2019 年至 2023 年，4 家公司合計歸母淨利潤從未扭虧。
圖片來源：Wind 金融終端
據不完全統計，今年還有多家民營醫療機構争取上市。其中，樹蘭醫療、佰澤醫療、陸道培醫療 2023 年淨虧損分别為 0.17 億元、0.31 億元、0.26 億元，而卓正醫療淨虧損達 0.44 億元。
2022 年以來，國際醫學、華潤醫療等多家企業開始抛售醫療機構資產。今年 5 月，華潤醫療宣告，公司未能扭轉淮陰醫院經營情況持續下滑、陷入虧損的經營現狀，計劃關停淮陰醫院業務。2021 年，華潤醫療收購淮陰醫院，并作為集團 " 開啓長三角區網域醫療業務拓展布局的起點 "，對其寄予厚望。
金春林認為，在住院率不合理攀升的背後，趨利心态一定存在。" 醫療機構作為供應方，需要自負盈虧，負擔成本。從理論上，供方必須要維持滿負荷運轉。從需方角度，病人面臨門診報銷受限，也會導致住院需求的增長。這是一個供求雙方推動的結果 "。
雖然住院率高企有目共睹，但目前的住院數據中有多少不合理住院，還有待分辨。正如一位醫保學者曾公開表示：" 各級醫保部門只能看到住院率的增長，卻缺少判斷其不合理程度的有效辦法。" 金春林提出，要從甄别病人合理住院的指征，監測病人住院頻次，是否存在一年内多次住院、出院即入院等角度發現不合理住院。最後，需要對急性期住院和康復性住院數據進行分離，以準确判斷住院率是否合理。
每日經濟新聞
