今天小編分享的财經經驗：國家醫保局新規：再定五個“必查”，歡迎閲讀。
作 者丨李佳英
編 輯丨季媛媛
10 月 16 日，國家醫保局發布《國家醫療保障局辦公室關于規範醫保藥品外配處方管理的通知》的檔案（以下簡稱 " 檔案 "），對醫保藥品處方外配做出明确監管指導，全面加強處方流轉全流程監管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。
該檔案涵蓋了定點醫療機構處方外配服務、定點零售藥店外配處方管理、醫保藥品處方流轉管理等多個方面，并明确了五個 " 必查 " 方向，強調了醫療機構開方義務，确保患者用藥需求得到滿足。
河南動銷企業管理咨詢有限公司總經理鄭佩告訴 21 世紀經濟報道記者：" 檔案出台，主要源于黑龍江哈爾濱等地藥店、小型醫療機構利用醫保進行違法操作的案件頻發。這促使相關部門對浮出水面的外配醫保藥品處方管理粗放，虛假處方、超量開藥等問題加以重視。"
壓實檢查責任，盯緊高費用藥品
新出台的檔案被業内視作 " 最嚴 " 外配處方管理通知。
具體來看，檔案提出了多項具體措施，包括規範定點醫療機構處方外配服務、加強定點零售藥店外配處方管理、強化醫保藥品處方流轉管理、加快推進電子處方中心建設以及集中開展醫保外配處方使用專項治理等。
其中，特别強調了定點零售藥店在外配處方管理中的責任，要求其認真檢查處方的真實性、合法性、規範性，并加強日常審核和監管。
醫保部門亦承擔了組織 " 對賬 " 職責，檔案指出，統籌地區醫保部門要加強外配處方日常審核，定期組織定點醫療機構與定點零售藥店外配處方之間 " 對賬 "。對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的定點醫藥機構要重點加強政策指導和監督檢查。
五個 " 必查 " 被明确提出，包括：紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫保醫師開方數量大的必查。
值得注意的是，此次檔案明确醫療機構開方義務，定點醫療機構按照相關要求和醫保協定約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但确需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務。
業内認為，暫時無法配備的情況，多發生在一些價格昂貴的藥品上。
鄭佩進一步解釋稱，無法配備的主要是創新藥，特别是手術前用藥等高質量、高價值的藥品，醫院可能因藥占比考核等原因限制藥品進入。為方便患者用藥，醫院周邊常設有定點藥店進行雙通道醫保報銷。
設定藥品 " 雙通道 " 的初衷，是利于藥店、醫療機構、藥品生產企業等多主體發展。
上海市衞生和健康發展研究中心醫學科技情報研究專家陳珉惺曾指出，" 雙通道 " 管理機制讓醫療機構藥品配備和醫療服務壓力得以緩解，也給零售藥店帶來更多的藥品品種和客流量，還能讓藥品以更多元化的方式在零售藥店及時落地并獲得醫保基金支付。
然而，" 雙通道 " 藥品價格昂貴，易成為不法分子和藥店的目标。此外，在 " 雙通道 " 管理的過程中，政策執行亦涉及醫院、醫保局等多個部門，協調難度較大。在雙通道藥店管理方面，各省管理辦法不一。
在開方藥品檢查方面，檔案劃出時間與類别範圍。2024 年 12 月底前，統籌地區醫保部門針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門診 " 兩病 " 用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。
推進電子處方中心建設
國家醫保局 2021 年 28 号檔案明确：" 依托全國統一的醫保信息平台，部署處方流轉中心，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉。"
此次檔案要求，各地依托全國統一的醫保信息平台，加快推進電子處方中心建設，确保電子處方順暢流轉。
從落地情況來看，電子處方中心建設更是與處方外配趨勢下的治理要求相契合。
鄭佩表示，以往，處方外配的标準在部分省區有統一規定，亦有部分省份由地級市自行制定，導致标準五花八門。例如，處方來源方面，有的規定必須從醫院流轉，有的則認可互聯網電子處方或手寫蓋章處方。處方監管方面，各地對藥店的要求也不一致，有的嚴格，有的寬松。
再從已披露的信息來看，哈爾濱的建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房等藥店，存在違法違規使用醫保基金風險。上述藥店存在大規模偽造特藥處方，涉嫌為倒買倒賣醫保藥品者提供便利等情況。
在大數據分析賦能下，電子處方更有其利于管理與核查的優勢。
檔案亦對 " 雙通道 " 藥店的處方管理拔高。自 2025 年 1 月 1 日起，配備 " 雙通道 " 藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉處方，不再接受紙質處方。
此外，檔案還為紙質處方需求保留了空間。例如，檔案支持将電子處方打印成紙質處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質處方前往定點零售藥店購藥。
紙質處方雖然是由電子處方打印而成，但在管理層面并未有所放松。
檔案要求定點醫療機構開具的紙質處方須經本院醫保醫師籤名并加蓋外配處方專用章後有效。
與此同時，檔案明确，暫未上線醫保電子處方中心的統籌地區，參保人使用紙質處方的，定點零售藥店核驗調劑後應當按規定留存處方，定期提交統籌地區醫保部門檢查，紙質處方保存期限不少于 2 年。
在鄭佩看來，各地正逐步接入電子處方中心，未來紙質處方将逐漸被電子處方取代，此舉有助于減少監管漏洞。例如，手寫處方和偽造印章等問題将通過電子系統進行監管，形成大數據監管體系。同時，随着電子處方中心的推廣和完善，未來處方監管将更加嚴格和規範。
此外，檔案還對定點零售藥店接受外配處方，做出了地網域性限制。如，定點零售藥店憑本統籌地區定點醫療機構外配處方銷售的藥品，符合規定的可以納入醫保統籌基金支付範圍，暫不接受本統籌地區以外的醫療機構外配處方。
由此看來，這一規定有助于确保藥品銷售與醫保政策的地區一致性，減少跨地區管理上的復雜性和潛在的風險。在業内看來，這也可能限制部分患者的用藥選擇。
檔案強調，對違法違規行為嚴加教育和懲戒。例如，檢查發現的定點醫藥機構和參保人違法違規問題，要依法依規快查快處。要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫保服務便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索适當調整欺詐騙保參保人的醫保待遇。對存在違規違法問題的，依法追究相應責任。
