今天小編分享的财經經驗：這四種疫苗，該免費了，歡迎閲讀。
經濟觀察報 記者 張英 " 現在的問題是，誰來扣動擴大免疫規劃的扳機。"4 月下旬，一位資深疾控專家在一場行業交流會上説，他關心當前如何激活現有調整機制，以啓動擴大免疫規劃的程式。
目前，中國有 14 種免疫規劃疫苗供國民免費接種，還有 4 種世界衞生組織推薦、國際廣泛接種的疫苗沒有被納入免疫規劃，分别是 b 型流感嗜血杆菌疫苗（Hib 疫苗）、13 價肺炎球菌疫苗（PCV 疫苗）、人乳頭瘤病毒疫苗（HPV 疫苗）、輪狀病毒疫苗（RV 疫苗）。
其中，用于預防 b 型流感嗜血杆菌感染的 Hib 疫苗已在 193 個國家被納入免疫規劃，用于預防宮頸癌的 HPV 疫苗已被 137 個國家納入免疫規劃。
2024 年是全球擴大免疫規劃實施 50 周年，4 月最後一周是 " 世界免疫周 "，擴大免疫規劃再次成為中國公共衞生系統熱議的話題。
4 月 25 日，國家免疫規劃專家咨詢委員會的一位委員對經濟觀察報稱，擴大免疫規劃非常有必要。在多位疾控專家看來，擴大免疫規劃既能預防更多疾病，也是減輕醫保基金負擔的有效舉措。" 預防，并不十分困難；治療，并不十分容易 "。
國家疾控局局長王賀勝曾表示，我國已建立起覆蓋國家、省、市、縣四級免疫規劃監測管理體系和縣、鄉、村三級預防接種服務網絡。适齡兒童免疫規劃疫苗接種率保持在 90% 以上，多種疫苗可預防傳染病發病率均降至歷史最低水平。
不過，值得關注的是，中國自 2007 年後就再未擴大免疫規劃疫苗的種類。
在外界的分析和猜測中，資金問題是阻礙免疫規劃擴大的主要因素，因為免疫規劃疫苗需要中央财政承擔采購費用。《疫苗管理法》明确，免疫規劃疫苗種類由國務院衞生健康主管部門會同國務院财政部門拟定。
從前述資深疾控專家與國家免疫規劃咨詢委員會委員的視角看，資金問題是比較容易解決的，他們面臨的更大問題在制度層面。
" 只要有（疫）苗，任何時候都應考慮某類疫苗是否可納入免疫規劃，兒童免疫是最基礎的一項公共預防服務。" 前述資深疾控專家説，現在新生兒數量減少，疫苗采購費用降低，确實創造了一個擴大免疫規劃的時機。
對于部分公眾擔憂的免疫規劃帶來的強制性接種的問題，這位疾控專家表示，強制接種的目的主要是确保能達到高接種率，以形成和維持群體免疫。對于那些以人際傳播為主要傳播方式的疾病，通過适當的強制接種，實現和保持疫苗的高接種率，多數人認為這是政府的責任。對于那些不呈典型暴發或流行模式的疾病，如鏈球菌肺炎、人乳頭瘤病毒感染等，追求高接種率的目的則是追求普遍的保護，即獲益的公平性。對此類疫苗，是否也應實行強制接種，可以基于公共衞生倫理分析和公眾讨論審思，形成促進接種的策略和政策，不必非要采用強制接種的策略。
1533 億元與 153 億元
" 疫苗是最經濟有效的疾病預防手段。" 在 4 月下旬的一場行業交流會上，來自衞生健康領網域某國家智庫的一位研究人員列出了一組重要數據——根據他對 2019 年中國 31 個省（區、市）、2 萬多家醫療機構醫療費用數據的分析，Hib 疫苗、PCV 疫苗、HPV 疫苗、RV 疫苗所預防疾病的總治療費用超過 1700 億元，占用醫保基金費用相當于當年全國醫保基金支出總額的 5% 左右。
該研究初步估算，Hib 疫苗與 PCV 疫苗相關疾病的治療費用共計約 1553 億元。
目前，已上市的 Hib 疫苗每針價格為 78 元— 120 元，PCV 疫苗每針價格為 487 元— 689 元，一年内需接種 3 針。不考慮政府集中采購帶來的降價情況，按 2023 年 903 萬的出生人口計算，每年 Hib 疫苗及 PCV 疫苗的采購費用在 153 億元— 219 億元。
接種疫苗不僅能減輕疾病費用，更重要的是，它可以顯著提升人群健康水平。
以 PCV 疫苗預防的肺炎球菌性疾病為例，肺炎球菌是兒童細菌性肺炎最常見的病原體。根據北京大學教授方海等人 2022 年發表在《柳葉刀 - 區網域健康》雜志上的一項研究，2017 年中國 5 歲以下兒童因肺炎球菌感染導致重症的有 21.8 萬例，死亡約 8000 例。
全球疫苗免疫聯盟（Gavi）的數據顯示，在 PCV 疫苗接種率達到 51% 的 63 個中低收入國家中，2 億多名兒童完成 PCV 疫苗接種後，避免了超 57 萬名兒童死亡。美國是第一個使用 PCV 疫苗的國家，在 20 多年裏，PCV 疫苗有效減少了 28 萬例肺炎球菌性疾病患者，患者人數從 1997 年的 1.5 萬例下降到 2019 年的 1382 例。
在 HPV 疫苗預防的宮頸癌方面，中國的宮頸癌發病率和死亡率仍然呈上升趨勢。國家癌症中心數據顯示，2022 年，中國宮頸癌新發病例約 15 萬例，死亡人數約 5.6 萬例。
根據上述國家智庫研究人員的測算，2019 年，中國在該疾病上的治療費用就已達到 153.7 億元。接種 HPV 疫苗可預防 70% — 92% 的宮頸癌。目前國產 HPV 疫苗采購價已降至每針 86 元，需接種 3 針。2024 年，全國 9 歲女童約 756 萬人，按每人 3 針國產 HPV 疫苗計算，政府一年采購費用為 19 億元。
接種水平參差
上述 4 種疫苗早已在中國獲批上市，且每類疫苗都至少有 3 款產品在售。它們屬于非免疫規劃疫苗，又稱二類疫苗，居民可以根據自身情況自費、自願接種。
在自費接種的模式下，這些疫苗的接種率并不高。以 PCV 疫苗為例，2021 年，中國 PCV 疫苗全程接種率僅約 12%，遠低于全球平均水平。
此外，自費接種還帶來了國内區網域間接種水平的參差。
方海等人的研究顯示，Hib 疫苗和 PCV 疫苗覆蓋率高的地方均集中在經濟發達地區。2017 年，上海有 75.8% 的适齡兒童完成了三針 Hib 疫苗接種，但在西部 5 個省份，Hib 疫苗的覆蓋率低至 2% — 7%。同年，上海 PCV 疫苗全程接種率達到 10%，而甘肅、貴州等西部省份的 PCV 疫苗全程接種率不足 1%。
2017 年，49% 的肺炎鏈球菌死亡病例和 67% 的 Hib 死亡病例發生在西部地區，而該地區兒童人數僅占當年全國兒童人口數的 28%。2010 — 2017 年，西部地區肺炎鏈球菌死亡率是其他地區的 2 倍多。" 将疫苗納入免疫規劃的目的是消除接種的不公平，讓那些負擔不起或不願負擔疫苗費用的家庭也能接種上疫苗。" 前述資深疾控專家告訴經濟觀察報，與已納入免疫規劃的多數疫苗相比，待納入的疫苗所針對的疾病的暴發 / 流行模式、致死率都沒那麼高，但當那些最容易引起暴發流行的疾病通過預防接種得到有效控制後，尚未納入疫苗的重要性就凸顯出來了。
誰來決定擴大免疫規劃
中國擴大免疫規劃的歷史進程，一共有三個關鍵節點。第一個是在 1978 年，中國正式開展免疫規劃，為兒童免費接種脊髓灰質炎疫苗、卡介苗、百白破疫苗、麻疹疫苗；第二個是在 2002 年，乙肝疫苗被納入國家免疫規劃；第三個是 2007 年，當時一舉納入了甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗。
從原衞生部 2007 年底印發的《擴大國家免疫規劃實施方案》看，當時主要是聚焦如何将相關目标落地，并沒有優化免疫規劃調整機制方面的内容。直到 2017 年，國務院辦公廳下發《關于進一步加強疫苗流通和預防接種管理工作的意見》（下稱《意見》），提出 " 健全國家免疫規劃疫苗調整機制 "。《意見》提出，國家衞生計生委要建立國家免疫規劃專家咨詢委員會；根據防病工作需要組織疾病預防控制機構開展疫苗針對疾病監測，綜合評估相關疾病負擔和疫苗安全性、有效性、衞生經濟學評價、生產供應能力等因素，經專家咨詢委員會論證通過後，會同财政部提出将有關疫苗納入或退出國家免疫規劃的建議，報國務院批準後公布實施。
前述資深疾控專家稱，2017 年後，中國致力于建立一套現代化的免疫規劃調整機制，以制度形式來确立哪些疫苗應該納入免疫規劃。在這套新機制的建設中，非常重要的工作是成立了國家免疫規劃專家咨詢委員會。《國家免疫規劃專家咨詢委員會章程》明确，專家咨詢委員會由 27 名來自不同領網域的專家組成，主要職責是綜合評估疫苗可預防疾病負擔和疫苗安全性、有效性、衞生經濟學評價、生產供應能力等資料，對調整國家免疫規劃疫苗種類、修訂國家免疫規劃疫苗免疫程式等進行審議并形成決議；對國家免疫規劃重大政策提出論證意見。
該委員會每年定期舉行一次會議。值得注意的是，會議議題由國家衞健委根據中國疾病預防控制中心（下稱 " 中國疾控中心 "）下設的國家免疫規劃技術工作組提出的建議設定。
例如，在 2019 年 5 月的國家免疫規劃咨詢委員會會議上，國家衞健委設定了調整百白破疫苗免疫程式、狂犬病疫苗使用技術指南等 5 個議題。會議流程是，先由中國疾控中心相關負責人報告議題内容，再由專家們提問、表決。
尚未成功的嘗試
前述資深疾控專家介紹，在國家免疫規劃專家咨詢委員會的歷次會議上，只有 2018 年 4 月召開的第一次會議涉及将二類疫苗納入免疫規劃的讨論。而這次讨論是為了跑通專家咨詢委員會的工作流程，因此不是一個投票表決性質的議題。此次被讨論的疫苗是 Hib 疫苗。
" 在二類疫苗中，Hib 疫苗是接種率最高的疫苗，當時我們認為将它納入免疫規劃的條件比較成熟。" 這位疾控專家回憶，國家免疫規劃技術工作組想讓該議題上會，但主管部門當時還沒有考慮籌資過程，因此最終國家免疫規劃技術工作組是帶着預熱性質向國家免疫規劃專家咨詢委員會作報告，讓委員會了解已經獲得的 Hib 疫苗的相關證據，但沒有進行是否将其納入免疫規劃的表決。
對于 Hib 疫苗長期未被納入免疫規劃的原因，昆山杜克大學全球健康研究中心聯合主任、疫苗交付研究創新實驗室負責人湯勝藍提供了不同視角的思考。據他了解，由于抗生素的廣泛和過度使用，中國對 Hib 感染造成的疾病負擔估計不足，缺乏有關 Hib 感染造成的疾病負擔的高質量數據，導致将 Hib 疫苗納入免疫規劃所需證據不足。
中國是世衞組織 194 個成員國中唯一一個未将 Hib 疫苗納入免疫規劃的國家。
湯勝藍建議，應該明确國家免疫規劃專家咨詢委員會的循證決策流程，且流程應具有前瞻性。當前規定中僅涉及循證決策要看哪些證據，但未有清晰的決策路徑指引，以及标準化的操作流程。例如，現在其實并不明确具備哪些先決條件，可以開始讨論在免疫規劃中納入新疫苗；此外，循證決策證據的準備是滞後的，傳染病監測覆蓋的疾病和一些新疫苗可預防的疾病是不匹配的。
前述國家免疫規劃專家咨詢委員會委員表達了類似觀點，他認為，多年來未擴大免疫規劃的主要原因是，缺乏一種對疫苗進行有效評估和準入的程式，" 到底把什麼疫苗先放進來，目前沒有一套客觀的評價指标，只有主觀的評價 "。
不過，在前述資深疾控專家看來，哪種疫苗更應優先納入免疫規劃是技術性問題，容易解決，現在的關鍵問題是無法啓動擴大免疫規劃的程式。
他認為，當前應該賦予衞生主管部門更強的動力去提出擴大免疫規劃的建議。
湯勝藍認為，國家應該進一步提升對擴大免疫規劃的重視程度，考慮讓國務院統籌，除國家衞健委和财政部外，還應協調醫保局、國家藥監局、科技部、工信部等參與其中。
籌資有出路
在多位專家看來，資金問題是擴大免疫規劃需要考慮的因素，但并非無法解決。
前述某國家智庫研究人員表示，2023 年的中國新生兒數量比十年前減少了近一半，未來幾年利用這個契機，在免疫規劃資金的使用中進行調整，具備較強的可操作性。" 從财政看，增量資金的安排有復雜的決策過程，但存量資金一般不會變化。随着新生兒數量下降，既有的免疫規劃疫苗所需資金難以達到此前的規模，這給了我們更多的空間将非免疫規劃的疫苗放到免疫規劃中 "。
除了将希望寄托到中央财政上，也有專家給出了其他替代方案。
復旦大學公共衞生學院教授應曉華預判，在當前階段，二類疫苗擴大規模有很多影響因素，需要多部門支持與協同，不能單純靠衞健部門推動。如果長時間無法擴大免疫規劃，财政吃力的中西部省份可以考慮以集中招采的方式降低二類疫苗的價格，以此來提升接種率。
應曉華認為，将二類疫苗納入免疫規劃的目的是提升疫苗的接種率，而當前二類疫苗接種率低的重要原因是價格太高，為解決這個問題，他設計了一個疫苗降價機制。" 價格怎麼打下來？其實就是通過集中招采形成比較大的市場需求。" 應曉華説，該設計的核心是需求量的形成以及支付基金的形成。對于中西部财政吃力的省份，政府可以發文讓疾控部門組織聯合采購，同時設立第三方墊付基金，待居民正常接種、支付費用（比常規自費價格低）後，再來償還墊付基金。他認為這種模式可能在将來是有前景的。
比爾及梅琳達 · 蓋茨基金會高級項目官杜珩介紹了海外的經驗。她表示，Gavi 在海外采取的 " 預先市場承諾機制 " 值得借鑑。
早在 2008 年，印度國家免疫技術咨詢委員會就開始評估在該國引入新的、更加廉價的 PCV 疫苗的可能性。2009 年，Gavi 啓動了 " 預先市場承諾機制 "，向 PCV 疫苗企業承諾在疫苗研發成功并獲批後即進行批量采購，這種市場預期使企業有動力參與 " 以量換價 " 機制。同時，蓋茨基金會通過帕斯适宜衞生科技組織（PATH）給企業研發提供技術支持與輔導，幫助開發更高效的蛋白多糖結合技術，使疫苗制造成本大大下降。最終，印度血清研究所将 PCV 疫苗在低收入國家的采購價格從單劑 100 美元降低至 2 美元。
杜珩表示，中國當前的機制主要是企業自主研發、上市，然後走自費市場，采購方希望通過多家企業的競争讓價格降下來後，再讨論是否可以納入免疫規劃。
她認為，這樣的機制相對而言比較被動。" 企業間的價格戰降幅有限，如果沒有以量換價，企業很難大幅度主動降價。從商業邏輯講，假如企業看到的只有兩三百萬劑的市場規模，讓它從 600 元降到 60 元是很困難的，因為工廠一旦啓動，消耗的成本很高。反而是生產量越大，單劑生產成本越低。我遇到過一些企業，在價格戰過度激烈時會選擇放棄這個產品，把產能挪去做其他更盈利的品種。" 杜珩説。
不過，她也表示，完全照搬 Gavi 的 " 預先市場承諾機制 " 很有挑戰。這意味着在疫苗還未上市時采購方就得投入費用，需要在管理上突破的挑戰太多。
