今天小編分享的财經經驗：聽見沉睡的靈魂，植物人也有意識，歡迎閲讀。
文 | 追問 nextquestion
楊德昌導演的電影《一一》中，婆婆由于意外摔倒而陷入昏迷，護工建議家人每天多和婆婆説説話，以幫助她的恢復。那麼，和昏迷中的人説話，對方真的能聽到嗎？昏迷中的人是否有意識呢？
01 有意識反應的 " 植物狀态 "
如何确定昏迷中的人是否存在意識，從上世紀 90 年代開始，一直是一個極具争議的話題。
一方面，現代醫學中 " 植物狀态 "（Vegetative State）被定義為 " 患者無意識内容，是一種無反應狀态 "；另一方面，在過往的病例中，又确實有 13-19% 的植物狀态或昏迷狀态的患者對某些外界刺激表現出了有意識反應。
▷Owen, Adrian M., et al. "Detecting awareness in the vegetative state." science 313.5792 ( 2006 ) : 1402-1402.
2006 年一篇發表于 Science 的論文報道了一個案例 [ 1 ] ：一位因為交通事故而陷入植物狀态的 23 歲女性患者，對一些語言刺激表現出了和正常人無異的神經活動。不僅如此，在面對有歧義的語句時，她的左腹側前額葉也產生了和正常人類似的明确的神經活動反應。
這意味着，她不僅擁有語言反應，還保有對語言的理解力。更令人驚訝的是，研究人員還觀察到了 " 想象行為 " ——在接收到想象某項運動如打網球或走路的指令後（動作幻想），她的神經活動竟和健康對照組并無區别。
▷研究觀察了患者和一組 12 名健康志願者（對照組）在想象打網球的過程中的輔助運動區 ( SMA ) 活動。當患者和同一組志願者想象在房子周圍移動時，研究檢測到了海馬旁回（PPA）、後頂葉（PPC）和前運動皮層（PMC）活動。
該患者雖然在醫學标準上符合 " 植物人 " 判定，但是她能理解并配合實驗者的指令，這表明了某些程度上她有對自身和環境的意識。這一研究也強調了，有神經活動回應能夠證明患者意識的存在，而沒有回應也并不代表患者無意識。
此前醫學界大多認為，昏迷後人要麼腦死亡，要麼過渡到植物狀态，而這兩者都被認為是沒有意識的。Adrian Owen 團隊的這項發現徹底地打破了醫學界對植物人的認知——在植物狀态和完全意識之間，可能還存在一種 " 最小意識狀态 "（Minimally Conscious State, MCS）或 " 潛在意識 " 狀态。
那麼，到底如何判定一個人，尤其是當對方無法用語言和行為交流時，是否存在意識呢？
02 對于意識存在的判斷
對于意識存在的判斷，首先我們需要了解 " 死亡 " 的幾種分類。
死亡分為法律上的宣告死亡和自然死亡。在自然死亡範疇中，又分為臨床死亡、腦死亡和生物學死亡三個階段 [ 2 ] 。
植物狀态，則是接近于上述狀态但保留了一定生理功能的狀态。根據《默沙東診療手冊》的説法 [ 3 ] ：
植物狀态，被定義為一種慢性疾病，患者可以維持血壓（BP）、呼吸和心髒功能，但不能維持認知功能。下丘腦和延髓腦幹功能保持完整支持心肺功能和自主神經功能，皮層受損嚴重（認知功能消失），但網狀激活系統（RAS）功能保留（維持覺醒）。中腦或腦橋反射可能存在或不存在。患者通常沒有自我意識，只能通過反射與環境互動。
然而，Owen 團隊的發現卻證明，被判定為植物人的患者可能存在自我意識，甚至可以自主地通過神經活動與環境互動（如根據醫生的指示來想象打網球），并且這種神經活動的程度可以被 fMRI 或 EEG 監測到。這種沒有實際行為的反應，被稱為 " 潛在意識 "。
03 認知 - 運動解離：對意識的新理解
在 Adrian Owen 團隊之後，其他研究團隊也通過類似的動作幻想技術，确認了一部分被認為是植物人的患者實際上可以表現出 " 潛在意識 "，這類患者被觀察到存在一個共同的症狀 —— " 認知 - 動作解離 "（Cognitive Motor Dissociation, CMD）。
所謂 " 認知 - 動作解離 "，也就是上文中提到的，患者在接收到外界刺激時能夠在神經活動上作出反應，甚至表現出與正常人無異的運動想象，但由于運動系統的障礙，無法做出相對應的動作。
▷Schiff, Nicholas D. "Cognitive motor dissociation following severe brain injuries." JAMA neurology 72.12 ( 2015 ) : 1413-1415.
2015 年，Nicholas D. Schiff 團隊在 fMRI 成像技術的基礎上，使用動态因果建模（DCM）和擴散張量成像（DTI）技術，評估了支持患者動作幻想神經活動的大腦網絡的功能完整性，以此分析出認知 - 動作解離背後的神經機制 [ 4 ] 。
研究發現，健康個體中，丘腦與運動皮層之間的興奮性耦合是執行運動行為的關鍵因素，而在潛在意識的患者中，DCM 和 DTI 分析顯示，這一耦合被選擇性中斷。這解釋了保留的運動想象與缺失的骨骼運動之間的解離，這就像操控挖掘機的機械臂時，機械臂與操控台之間的電路斷了，我們仍然能夠發布指令，只是沒有辦法控制實際的移動。
DCM：一種用于分析大腦網絡中不同區網域之間因果關系的技術，可以幫助理解大腦不同區網域之間的互動和連接。
DTI：一種基于 MRI 的成像技術，用于測量和描繪白質纖維束的方向和完整性，可以幫助研究大腦結構的變化和連接。
04 認知 - 運動解離的普遍性研究
認知 - 行動解離患者很容易被誤診為植物狀态，但是目前尚未有統一标準來準确辨别認知 - 動作解離，前文中 Schiff 團隊發現的機制不一定适用于其他的認知 - 運動解離患者。另外，此前針對認知 - 運動解離患者的研究，大多是小範圍、不集中、不統一的，樣本量也比較小。在這樣的背景下，很難研發出一個可以全球通用的患者判斷标準，更不要説針對該症狀的治療手段。
針對這一困境，由天橋腦科學研究院 - 麻省總醫院研究學者獎（Chen Institute MGH Research Scholar Award）支持的論文《意識紊亂中的認知 - 行動解離》 [ 5 ] 提出了一個可能的解決方案。該論文于 2024 年 8 月發表于 the New England journal of Medicine，陳氏學者（Chen Scholar）Brian L. Edlow 為主要參與者。
▷Bodien, Yelena G., et al. "Cognitive motor dissociation in disorders of consciousness." New England Journal of Medicine 391.7 ( 2024 ) : 598-608.
這項研究是一項國際多中心研究，患者來源多樣，包括重症監護病房、普通病房、康復機構、療養院和社區招募。所有參與機構均按照統一的入組标準執行，其中基礎要求就是，患者未曾患有神經或精神疾病，以及生理上允許接受腦成像技術（比如 MRI、EEG 或兩者都做）。
該研究團隊對 353 例被确診患有意識紊亂的成年患者，進行了基于想象行為任務的 fMRI 和 EEG 評估。結果發現，被國際标準量表 CRS-R（Coma Recovery Scale-Revised）判定為昏迷、植物狀态或最小意識狀态的患者有 241 名，其中 25%（60 名）患者表現出了認知 - 行動解離的症狀（沒有可觀察到的反應）；CRS-R 評估為最小意識狀态加（MCS+）* 或已從最小意識狀态中恢復的參與者有 112 名，其中 43 名（38%）在基于任務的 fMRI、EEG 或兩者的檢測中對指令有反應（有可觀察到的反應）。
依據是否具有語言處理的能力，最小意識狀态（MCS）被分為 MCS－和 MCS+。MCS+ 患者表現為簡單的遵循指令，出現可以理解的語言表達，或者有意識的非功能交流。MCS- 患者表現為視覺追求和固定，對有害刺激定位，或存在一些簡單的自主活動，如抓床單等。
這一發現，高于過往研究的數據（10-20% 的意識紊亂患者有認知 - 行動解離的症狀）。雖然過往通用的行為測量标準（CRS-R）對判斷患者的意識狀态和對外界的回應能力方面有一定借鑑意義，但借助基于任務的腦掃描技術，可以更好的提升判斷患者意識的準确度，尤其是同時使用 EEG 和 fMRI 兩種技術，還可以進一步提高測量的精度。這一結果也説明，認知 - 運動分離症狀現象的普遍性，可能被低估了。
05 測量植物狀态下意識存在的意義
試想一下，如果你能感知到周圍的一切，例如床邊醫療器械的聲音，親人、朋友對你的私語，卻無法説話或移動、也不能做出任何反應。這種孤立無助的狀态，可能讓人放棄最後一絲生的意願。盡管 " 活死人 " 現象在植物狀态患者中僅占少數，但無論其發生的概率多低，每一個個體都是真實而珍貴的生命。
無論是出于技術進步還是人文道德，我們都需要一種更便捷、更精準、成本更低的測量方法來确定昏迷中的患者的意識狀态。YG Bodien 等人的研究前所未有地集成了多地的患者數據，統一了測量方法（腦成像技術），盡可能地提高了認知 - 運動分離患者的統計精度，這一發現為未來的醫療技術和手段的研究指明了方向，也為那些處于無聲世界中的生命帶來了新的希望。
參考文獻：
[ 1 ] Adrian M. Owen et al.,Detecting Awareness in the Vegetative State.Science313,1402-1402 ( 2006 ) .DOI:10.1126/science.1130197
[ 2 ] Liao Youmou，Wang Xinde. Death? Brain Death? Clinical Death? [ J ] . CHINA TERMINOLOGY.
[ 3 ] MSD Manuals. 2024.09. https://www.msdmanuals.cn/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/vegetative-state-and-minimally-conscious-state
[ 4 ] Schiff ND. Cognitive Motor Dissociation Following Severe Brain Injuries. JAMA Neurol. 2015 Dec;72 ( 12 ) :1413-5. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.2899. PMID: 26502348.
[ 5 ] Bodien, Yelena G et al. "Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness." The New England journal of medicine vol. 391,7 ( 2024 ) : 598-608. doi:10.1056/NEJMoa2400645
