今天小編分享的财經經驗：哈爾濱4家藥店騙保細節曝光：13人被刑拘，定點零售藥店監管持續更新，歡迎閲讀。
21 世紀經濟報道見習記者 闫碩 北京報道
據央視新聞報道，近日，國家醫保局根據大數據篩查線索，發現黑龍江哈爾濱的建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房等 4 家藥店，存在違法違規使用醫保基金風險。
經查，4 家藥店存在大規模偽造特藥處方，涉嫌為倒買倒賣醫保藥品者提供便利等情況，高度懷疑存在欺詐騙取醫保基金問題。這 4 家藥店開具上萬張手寫假處方，總計金額已經過億元。10 月 15 日消息，記者昨日在哈爾濱實地走訪發現，涉事藥店仍有 2 家存在營業行為，并且還有其他部分藥店存在無處方開具處方藥，特别是無處方開具特藥的情況依然存在。
截至目前，涉案的 4 家 " 雙通道 " 藥店醫保服務協定已全部被解除，并被責令停業配合調查。公安部門對這 4 家涉事藥店已經全部刑事立案，共凍結涉案醫保基金 6223 萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計 51 人，其中刑事拘留 13 人、行政拘留 3 人、取保候審 15 人。
上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林向 21 世紀經濟報道記者表示，" 藥品作為一種特殊商品，在藥店分為處方藥和非處方藥，為保證處方藥的合理使用，我們需要進一步加強管理。在大數據等技術的賦能下，醫保部門不僅要管到醫療機構，還要加強對醫務人員的積分制管理；另外，醫保部門也要加強對患者騙保處罰的力度；而作為責任主體的藥店，更需要進一步加強管理。我們要用大數據的方法，設定新的規則。"
上萬張手寫假處方
根據報道，國家醫保局大數據中心篩查數據時，發現在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有 96 名參保人從藥店購買藥品金額特别巨大，最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額甚至超過了百萬元。
經查，這位參保人所服用的蘇可欣（阿伐曲泊帕片）是一種适用于成年患者擇期行診斷性操作或者手術的慢性肝病相關血小板減少症的門診特殊藥。一般是在介入治療之前短期服用，按每天 3 片，正常吃 5 天計算，一盒藥品就足夠術前所需要的量。患者卻服用該藥物長達 2 年，購買約 160 盒，遠超臨床合理用量。
實際上，患者在介入手術後，是否還需要繼續使用藥物進行治療，使用時長和藥量等都需要由醫生根據具體情況開具處方，才能使用。但該患者及家屬表示買藥時并不需要處方。
随着調查的深入，檢查組發現當地居民在購買像阿伐曲泊帕等高額處方藥時，在檢查組開展調查之前并不需要提供處方，調查開始後，藥店當天臨時要求患者提供處方，且必須是當日處方。
阿伐曲泊帕屬于治療特殊疾病的特殊藥品，簡稱 " 特藥 "，一般臨床價值高、患者急需、替代性不高。根據規定，特藥銷售的時候，必須留存相應的處方。
檢查組在對藥店提供近期患者購藥留存的相關票據時發現，藥店提供的處方幾乎全都是手寫處方，而這種處方其實早已被醫院取消了。此外，檢查組還發現藥店存有尚未撕開、整本的處方，已經寫滿所開具藥品和不同醫生的籤章，而不同籤章的處方字體都出自同一個人，這樣的手寫處方有上萬張。
" 這 4 家藥店之所以存在大規模偽造的特藥處方，主要是因為特藥貴，偽造利潤率高。" 金春林説。
據了解，此次案件裏的阿伐曲泊帕藥品單價達 7140 元。醫保部門為了減輕這些重病患者的負擔，不少地區的特藥可以享受不設起付線，報銷比例超過 80%，以及提高報銷上限等政策。
北京中醫藥大學衞生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授向 21 世紀經濟報道記者指出，對于那些尚未使用的處方，一般會被定性為違法犯罪證據。它們是藥店偽造處方行為的一部分，證明了藥店存在故意欺詐、套取醫保基金的意圖和行為，在後續的處罰過程中會作為重要的證據來認定藥店的違法犯罪事實和情節嚴重程度。
企查查顯示，這 4 家藥店中有 3 家歸屬上市公司。具體而言，寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房、思派大藥房分别是漱玉平民、上海醫藥、思派健康旗下藥房。
大數據賦能醫保監管
值得一提的是，此次飛檢的線索又是來源于大數據中心的篩查，近段時間以來，國家醫保局在通報相關騙保案例時，往往會強調大數據的作用。不僅如此，國家醫保局此前也透露，在今年常規的飛檢中，有些地方被檢機構的指定就直接基于大數據模型篩查發現的線索，如河南、遼寧等地。
此外，根據央視新聞消息，近日，武漢警方通報一起跨省詐騙醫保資金案，作案團夥 " 收卡、刷卡、套現、寄遞、銷售 " 一條龍作業，範圍涉及全國 21 個省市，涉案金額 200 餘萬元，22 名犯罪嫌疑人落網。案件中嫌疑人作案手法比較隐蔽，但通過大數據排查露出了馬腳。
實際上，自 2022 年以來，推進醫保基金大數據監管逐漸成為一項重點工作。去年 9 月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，明确指出到 2025 年底，規範化、科學化、常态化的智能審核和監控體系基本建立，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，确保基金安全、高效、合理使用。
目前，國家醫保局開發了包括 " 虛假住院 "" 醫保藥品倒賣 "" 醫保電子憑證套現 "" 重點藥品監測分析 " 等在内的多個大數據模型。
此外，《2024 年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》指出，強化數據賦能，發揮好已驗證有效的大數據模型的作用，實現常态化篩查。探索構建多維度大數據模型，篩查分析深藏數據中的可疑線索，推動大數據監管取得突破性進展。
金春林表示，現在全國聯網，用大數據的方法去篩查一些問題，對飛檢工作的推進以及醫保基金的監管打下了非常好的基礎。比如，這次發現某位患者的用藥超過正常的量，用藥周期不合理地延長等，有利于發現問題，提高了飛檢的效率。今後這些問題可能來源于醫生、患者、藥店等多方面，需要形成制度以起到很好的威懾作用。
鄧勇認為，在醫保基金監管中，通過對海量的醫保報銷數據進行分析，可以迅速發現參保人購買藥品金額異常等情況。相比傳統的人工排查方式，大數據可以實現對大量數據的實時監測和分析，及時發現潛在的違規行為，使醫保部門能夠更迅速地采取行動，避免醫保基金的進一步損失。
" 此外，大數據還可以輔助精準監管。大數據可以對不同地區、不同藥店、不同藥品的銷售和使用情況進行分類統計和分析，幫助醫保部門了解醫保基金的流向和使用情況，從而有針對性地加強對重點區網域、重點藥店和重點藥品的監管。" 鄧勇説。
定點零售藥店監管趨嚴
國家醫保局此前指出，将保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規範經營行為。
金春林指出，随着門診統籌政策的推進，不少藥店逐漸被納入門診統籌，疊加醫保談判藥品 " 雙通道 " 管理機制，使得定點零售藥店醫保基金用量越來越大，通過欺詐騙保來賺取利潤的風險也在增加，醫保部門加強對藥店的監管是大勢所趨。
去年，國家醫保局首次在飛檢工作中将定點零售藥店納入其中，今年又進一步加大對零售藥店的飛檢力度。
根據《關于開展 2024 年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，針對定點零售藥店，重點查處三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。将醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品 " 進、銷、存 " 票據和賬目。
" 國家醫保局之所以将零售藥店納入常規的飛檢工作中，有多重原因。從此次調查結果來看，部分藥店存在偽造處方銷售高價處方藥的情況，這直接導致醫保基金流失，損害了醫保制度的公平性和可持續性。" 鄧勇表示，零售藥店作為醫保基金支出的一個重要環節，如果管理不善，容易出現套取醫保基金的漏洞，加大飛檢力度可以及時發現和堵塞這些漏洞。
此外，随着醫保政策對特藥等藥品的管理日益嚴格，要求藥店嚴格執行相關規定，如 " 五定 "（定患者、定醫療機構、定責任醫師、定處方、定零售藥店）管理機制等，但部分藥店可能存在執行不到位的情況，需要加強飛檢監督。
醫保監管對象也正逐步從機構向個人延伸。今年 9 月，國家醫保局等相關部門發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，指出對定點醫藥機構相關人員以及定點零售藥店的主要負責人實行 " 駕照式記分 "。
需要注意的是，從患者層面看，此次案例中，患者服用阿伐曲泊帕片長達兩年，以及一些患者在被告知有當日處方才能開具相關藥品時面露疑惑，其實都反映了一些現實問題。
" 因此，首先我們要提高患者對處方藥的認知；其次，在大數據技術的幫助下，我們需要根據用藥時間、藥品療效等設計一些新的規則，用智能監管的方式堵住漏洞。同時，明确醫生、患者和藥店三方的責任，确保患者的用藥安全，滿足他們的實際需求。" 金春林説。
