當悲傷永無盡頭之時

今天小編分享的科學經驗：當悲傷永無盡頭之時，歡迎閲讀。

《自畫像》（Self-Portrait），1924年，凱綏·柯勒惠支（Käthe Kollwitz）。© the British Museum

利維坦按：

的确，當一位母親説"你能知道我痛失孩子是什麼感受嗎？"的時候，我們會傾向于沉默，因為所有的安慰都顯得蒼白無力——即便你具備強烈的共情能力，也無濟于事。

一個人陷入長期的哀傷，這的确是非常復雜的壓力反應，也不是每個人都會經歷悲傷的五個階段（否認、憤怒、懇求、沮喪、接受）——有很多人會選擇終生都不會原諒自己，之所以會這樣是因為，有些人将這種情緒内化成了一種必須的自我懲罰。不過，這種處于長期悲傷的人對于TA身邊仍舊健在的人無疑也是一種折磨：他們想幫助TA擺脱這種痛苦。但，這實在是太難了。

于是，一種殘酷的心碎悖論出現了：對于失去孩子的母親而言，餘生已經毫無意義，只剩下了苟活；對于她身邊的親人，也無形當中成為了其麻木冷漠下（同理心下降）的犧牲品。所以，我們很難單純從哲學角度去簡單概括説，失去至親的長期哀傷是自私的還是矢志不渝的愛的表現。

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1992年1月的一個晚上，我正坐在我家廚房裏看漫畫書。我的姐姐克勞迪娅要在附近便利店打烊前去買東西。她説了聲再見，拿着鑰匙拉上了房門，她匆匆下樓。一分鍾後，我聽到她騎自行車離開，車庫門砰地一聲關上。不一會兒，街道盡頭傳來一聲巨響。我還以為我聽到了一聲沉悶的尖叫。那時我才10歲，無法将這些事情串聯在一起。

事後得知，克勞迪娅在穿過馬路時，一輛高速行駛的汽車撞到了她。她沒有當場死亡。她的男友和我母親匆匆趕到醫院，他們在重症監護室度過了一夜，而我則在我最好的朋友家過夜。我們在他家的客廳地板上鋪了床墊，搭建了臨時住所。他説："我相信你姐姐只是斷了一條腿。"我説："你説得對，她會沒事的。"我們一起祈禱。第二天，我媽媽站在家門口哽咽着："克勞迪娅沒了。"我緊緊擁抱着她。我知道，為了她我必須堅強起來。

然而我不知道的是，我姐姐的死在某種程度上也結束了我母親的生命。

《臨終前》，1895年，愛德華·蒙克。© Norway Dag Fosse/KODE

在葬禮上，我們哭了。在公墓裏，我們哭了。在家中，我們也哭了。幾個月後，我不再哭泣。但我媽媽從未停止過哭泣。她沉溺于克勞迪娅的墳墓，每天都會帶着鮮花前往白色大理石的墓碑。與此同時，她對世界變得愈發沮喪和憤怒。我的整個青春，都充斥着她充滿憤怒的言辭，而她的悲傷卻絲毫未減。

那時候，我認為她一定是正在遭受抑郁症的困擾。但我錯了。

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我搞錯了也不足為奇。在當時，即使是專業心理學家也沒有關于長期悲痛的官方診斷。這種情況在2022年3月發生了變化，最新修訂的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5-TR）中加入的"延續性哀傷障礙"（Prolonged Grief Disorder，PGD，又譯為"長期悲傷障礙"，"延長哀傷障礙"。編者注）很可能就是我母親患有的病症。

該診斷有兩個關鍵因素。第一個便是否認：哀悼者無法接受心愛之人已死的事實。這反向會導致持續超過12個月的悲痛、憤怒或自責等症狀。

這種持續性将正常的悲傷與長期悲痛區分開來。前者就像是時而燃起、時而消退的波浪，而後者則像是一條水平線。長期悲痛讓患者深陷不斷的反思中。這導致了第二個診斷因素：功能障礙。

一些患者辭掉了工作；另一些則回避喚起他們痛苦回憶的人和地方。回避，是這種障礙的眾多特征之一。雖然内疚、自責和憤怒在評估該症狀中占據了重要位置，但"延續性哀傷"最顯著的症狀之一便是生活意義的喪失。陷入延續性哀傷的人經常認為，沒有了失去之人的陪伴，生活毫無意義。

電影《活着》（1994）劇照。© 豆瓣電影

這與我母親所説的相符。克勞迪娅去世20年後，她仍會説："你姐姐離開人世的時候，我也失去了一部分自己。我再也不會好起來了。"只要有必要，她會繼續活下去。但她唯一期盼的事就是能與克勞迪娅團聚。如果她得了癌症，她會拒絕接受治療。我提出幫她找心理治療師，但她嗤之以鼻。

于是，照顧我成了她唯一的責任，但這并沒有給她帶來任何愉悦。我當時不明白這是為什麼。

但現在，一項由日本和意大利研究人員進行的研究表明，長期的悲傷會降低人的同理心[1]。科學家向失去至親的人展示了他們已逝親人的照片，以及其他仍舊健在的親戚或陌生人的照片。随後，他們在磁共振掃描器（fMRI）中測量了這些人的共情反應。結果顯示：悲傷程度越深的患者對健在親人的同理心越少，而他們對已故之人的同理心則增強了。

我母親并非個例。根據一項來自2021年的大型研究，7%到10%的喪親者會發展出延續性哀傷障礙[2]。當COVID-19期間死亡人數增加時，延續性哀傷的人數自然也會增加。這種增加并不僅僅是由于與大流行相關的死亡人數的增加。實際上，決定幸存者是否會發展出這種障礙的是人們以何種方式死去。

紐約哥倫比亞大學延續性哀傷中心的臨床精神科醫師凱瑟琳·希爾（Katherine Shear）表示："如果你突然失去了一個親近的人，你更有可能發展出延續性哀傷。"

電影《燦爛人生》（La meglio gioventù，2003）中哥哥馬裏奧（左一）的突然離世（自殺）給全家帶來一生難以擺脱的陰影。© Camera Look

突如其來的失落包括被謀殺、自殺、事故或意外的疾病，比如COVID-19導致的死亡。如果沒有機會告别，失落可能會變得更具創傷性。随之而來的往往是一種極為無助的感覺。

正如臨床醫生安德烈亞斯·麥克爾克（Andreas Maercker）在他的臨床手冊《創傷後遺症》（Trauma Sequelae，2022）中寫到的，個人因素，如女性性别、低教育水平和已有的心理疾病，會進一步增加未來形成延續性哀傷的風險。另一方面，成為親密和睦家庭的一員并擁有一群親密的朋友，可以減輕風險。

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然而，即使是一個親密家庭也無法保護艾米·庫佐拉-科恩（Amy Cuzzola-Kern）免于陷入延續性哀傷。在2016年12月的一個早晨，這位來自賓夕法尼亞州伊利（Erie）的社會工作者接到了她父親的電話。"你弟弟克裏斯（Chris）出事了，我叫不醒他，"他説，"我想他可能已經不行了。"

她立刻跳進車裏，趕去了父母家，但為時已晚。克裏斯是一個熱愛運動的人，那年剛剛過完50歲生日，他在睡夢中離世。屍檢顯示，他死于冠狀動脈阻塞。由于克裏斯死前沒有出現任何征兆，所以沒有人會預料到。他的死亡突然降臨到了這個家庭。

"我知道他已經去世了，但我不願意接受，"艾米通過Zoom告訴我，"我陷入了嚴重的否認之中。"克裏斯是她唯一的弟弟，也是她最好的朋友。在他們還是嬰兒的時候，她每天都與他相伴。現在她失去了他。她反復思考着自己作為一個姐姐的角色。

在接下來的兩年半裏，艾米的社交生活發生了翻天覆地的變化。在克裏斯去世之前，她是一個充滿活力、善于交際的人。但在弟弟去世後，她開始離群索居，不再和家人朋友相處。當她的丈夫請她陪同他參加慈善活動時，她拒絕了。

《海邊的曼徹斯特》（Manchester by the Sea，2016）劇照。© 豆瓣電影

"我成了一個隐士，"艾米説，"我很少離開家。而且就算出門，我都是獨自一個人。"她選擇了不會讓她想起克裏斯的路線。由于害怕會遇到朋友聊起克裏斯，她也不去酒吧或電影院。"在雜貨店，我會戴上耳機，這樣我就不必和任何人交談，"她説。

她的否認和回避模式都是延續性哀傷障礙的明顯特征。但起初她并沒有注意到這些迹象。

艾米注意到的是她持續而壓倒性的悲傷，這兩年半的痛苦已經足夠了。她告訴她的全科醫生，她一直情緒低落，想尋求幫助。醫生懷疑她可能患上了抑郁症，給她開了抗抑郁藥。"在治療進行了6個月後，就算你點燃我的頭發，我也不會在意。但抗抑郁藥對我的悲傷沒有絲毫幫助。"她解釋道。

因為幾乎每位心理治療師都會做"悲傷治療"，艾米于是還決定嘗試談話療法。然而，即使将談話療法與抗抑郁藥結合使用，治療效果依然不盡如人意。這是因為，抑郁症是一種情緒障礙（mood disorder），但延續性哀傷卻是一種應激障礙（stress disorder），類似于創傷後應激障礙（PTSD），源于大腦的不同區網域。

《海邊的曼徹斯特》（2016）劇照。© 豆瓣電影

研究支持了這種體驗。其中一項2016年的研究發現，常見的抗抑郁藥西酞普蘭（Citalopram）與安慰劑相比并沒有明顯效果[3]。在這項研究中，一些患者同時接受了專門針對延續性哀傷障礙的治療。然而，這種藥物對那些同時患有典型抑郁症的患者產生了一些輕微的積極影響。它僅對抑郁症狀有所改善，而沒有改善延續性哀傷的症狀。

确實，喪子之痛的母親永遠無法從失去孩子的痛苦中恢復過來。

這或許确實解釋了為什麼我母親最終嘗試了抗抑郁藥後一度感覺有所好轉；她發現一段時間内抑郁症狀減輕了，但她的延續性哀傷症狀卻沒有消退。因此，在嘗試了幾種抗抑郁藥物後，她放棄了。

我們經常為她不願嘗試心理治療而争吵。當時我已經搬出去，在附近的城市找到了工作，但我一直提議陪她去看心理治療師。她用一連串的反問拒絕我："心理治療師能有什麼用？他知道我失去一個女兒是什麼感受嗎？"我沒有再和她理論。

在她的心目中，這是她必須背負的十字架，她将帶着它直至走進墳墓。她説過，沒有任何辦法可以治愈一個悲傷的母親。

她後面的這句話是對的。确實，喪子之痛的母親永遠無法從失去孩子的痛苦中恢復過來。

2022年的一項研究顯示，這種經歷會改變她們的腦部活動[4]。加利福尼亞大學爾灣分校的研究人員使用功能性磁共振成像儀觀察母親們大腦的血液流動時，向她們展示了已故孩子的照片。

他們發現兩個腦區之間存在着特别強烈的連接：第一個是杏仁核（Amygdala），負責重要事務的決定，以及焦慮情緒管理。第二個腦區是丘腦室旁核（Paraventricular Thalamus），影響我們對長期情感記憶的反應。這兩個區網域之間的反饋循環特别容易引發，有時甚至會產生戰鬥或逃跑的反應。研究人員還發現，嚴重的喪親之痛會永久性地降低母親們的學習能力、語言運用能力和思維管理能力。

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神經科學家幾十年來一直知道喪親之痛會影響大腦。早在2003年，亞利桑那大學的臨床心理學家瑪麗-弗朗西斯·奧康納（Mary-Frances O'Connor）利用功能性磁共振掃描器就檢測到了這些變化[5]。

她和她的團隊采訪了8名參與者，收集了有關逝者去世情況的細節。他們還要求參與者提供逝者的照片。随後，科學家通過向參與者展示逝者的照片與類似"葬禮"的詞語組合來引發悲傷反應。由此功能性磁共振掃描顯示出，整個大腦區網域都活躍了起來，包括處理、可視化和檢索充滿情感記憶的區網域。

2023年，俄烏戰争中，一位烏克蘭父親在被俄羅斯導彈奪去生命的孩子遺體前抱頭痛哭。© Twitter

悲傷還會改變大腦的尺寸。奧康納指出，一項來自中國的研究發現，悲傷之人左側海馬體較小[6]。這個海馬體形狀像海馬，在形成記憶方面起着關鍵作用。令人驚訝的是，它其中的一個功能是言語記憶，而在加利福尼亞悲傷母親的研究中，這種記憶受損了。悲傷會間接地使這個大腦區網域收縮，這是由于過多的壓力而導致的。奧康納表示："導致海馬體萎縮的原因是過量的壓力激素皮質醇。"

另一種同樣重要的激素更加深入地揭示了長期悲傷如何改變我們的大腦。"社交激素"催產素（Oxytocin）在哺乳和性交期間自然釋放，并與大腦中的受體結合。"我們認為延續性哀傷障礙患者的獎賞系統中催產素受體較少，"奧康納説。在最近的一項研究中[7]，她通過鼻霧噴劑給患者注入這種激素。它增加了在悲傷者大腦中更活躍的相同區網域的活動，所以催產素肯定在某種程度上參與其中。但是這種激素并沒有減輕悲傷的症狀。因此，治療長期悲傷的鼻霧噴劑不會很快進入市場。

抑郁和悲傷有着不同的神經通路；悲傷本質上是一種壓力反應。

然而，另一種藥物顯示出更多的希望。由醫學社會學家霍莉·普裏傑森（Holly Prigerson）領導的紐約威爾康奈爾醫學院的研究人員認為，延續性哀傷障礙可以歸類為一種成瘾，因為它涉及到與酒精或阿片類藥物成瘾相同的獎賞途徑[8]。這就是為什麼他們正在向進行臨床試驗的參與者施用納曲酮（Naltrexone）。

納曲酮是用于治療成瘾的阿片類拮抗劑。普裏傑森及其團隊表示，納曲酮的作用速度比大多數抗抑郁藥要快，而且比其他阿片類拮抗劑（比如美沙酮）更便宜。這也有助于減少因長期悲傷而導致的自殺。

普裏傑森在電子郵件中表示，盡管試驗尚未完成，精神科醫生已經報告了這種方法的益處。她寫道："在那些患有延續性哀傷障礙的人中，納曲酮使得他們敢于外出，并有機會建立新的社交聯系。"這種治療方法的原理是基于減少對已故人的持續關注，減弱這種聯系将使接受治療的患者能夠建立新的人際關系。

與此同時，奧康納更傾向于采用專門的心理療法來減輕延續性哀傷症狀；她抱怨納曲酮的範圍太廣，可能會在緩解舊有症狀的同時阻礙與他人建立新的情感聯系。而且，越來越多的這類療法正在湧現。

盡管經歷了三次失敗的心理治療，艾米·庫佐拉-克恩沒有放棄。她繼續通過網絡和報紙來了解自己所遭受的痛苦，并尋求幫助。偶然間，她看到一篇"延續性哀傷治療中心"的文章。該中心的主任希爾開發了一種名為延續性哀傷障礙的循證療法（prolonged grief disorder therapy，PGDT）。

《死去的母親與孩子》，愛德華·蒙克。© Wikimedia Commons

我也是偶然間發現了這種治療方式。我當時已經不再積極尋找解釋我母親病症的方法了。然而，去年6月的一個早晨，我收到了一封關于希爾PGDT新書章節的郵件[9]。作為一名記者，我将它存檔到"故事創意"中，然後在那天下午回來查看。看了幾頁後，我的眼睛瞪大了：我媽媽符合所有的标準。這是我最終理解她所經歷一切的機會。我需要與科學家交談研究，并通過我的寫作來探索這種障礙——這感覺就像是我能為她做的最後一件事情。所以我給希爾打去電話，了解她是如何想出這個治療方法的，以及它包含了什麼具體内容。

希爾的16周療程，借鑑了先前數十年的研究，承認抑郁和悲傷有着不同的神經通路，抗抑郁藥無法有效起到作用[10]。從本質上悲傷是一種應激反應的前提出發，她與她的朋友兼同事埃德娜·福亞（Edna Foa）取得聯系。福亞已經證明[11]，長時間暴露在刺激下是另一種應激性障礙（PTSD）的有效療法，并已經對希爾的治療師團隊進行了培訓。如今，希爾的悲傷療法包括通過想象、與已故親人進行對話、确定有意義的生活目标等來進行暴露治療。

希爾還提出了延續性哀傷障礙的診斷标準；在精神醫學界内經過多次辯論後，她的工作以及其他人的研究成果促使該診斷于2022年正式被納入DSM-5-TR（精神疾病診斷與統計手冊第五版修訂本）[12]。這個新的診斷标準幫助患者找到适當的治療方法，同時也使他們能夠通過保險獲得悲傷療法的費用報銷。

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這其中的一個患者就是艾米·庫佐拉-科恩。當然，并非就是報名接受治療那麼簡單。在接受她為患者之前，艾米的治療師（希爾的同事）必須确保她确實患有延續性哀傷障礙。艾米完成了一份"復雜哀傷問卷"（Inventory of Complicated Grief ）的調查[13]，該問卷本身基于多年的研究成果而設計，其中包括諸如"你是否避免提醒自己那位去世的人确實已經離開？"等問題。艾米在延續性哀傷的測量指标上得分足夠高，符合進行預治療訪談的條件，不久之後，她開始了每周的療程。

艾米非常希望接受治療來終止她的痛苦，但她同時也感到十分糾結。"我擔心我會從我的記憶中将克裏斯抹去，"她説。這種矛盾心理是患有延續性哀傷障礙的典型特征，這也是為什麼一些研究人員将其稱之為"苦樂參半"。回憶往事可能是痛苦的，但對許多患者來説，這是他們與逝去親人剩下的唯一聯系。盡管他們想要擺脱症狀，他們仍然緊緊抓住這些回憶。患者擔心治療會抹去這些回憶。希爾告訴我，這就是為什麼許多延續性哀傷障礙患者推遲數年才尋求幫助的原因。

但實際情況是相反的。希爾説："PGDT并不會消除患者對逝去親人的記憶，相反，它會讓他們接受内心的失落并幫助恢復自己的幸福感。"

希爾的療法采用了一系列治療技巧來應對患者所遭受的不同症狀。在第一次治療中，每個患者都被要求開始寫一本悲傷監控日記。這是一個在家進行的5分鍾練習，在這個練習中，艾米需要記錄她的悲傷何時達到頂峰，以及是什麼觸發了這種情緒。

然後，在治療會話中，他們讨論了她的日記内容、觸發因素，以及她應對悲傷的方式。希爾将其中一些應對機制稱為"誤導者"（derailers）。它們通常最初對減輕壓力水平很有幫助，但最終會對患者產生負面影響。常見的"誤導者"包括孤立、内疚和自責。

實際上，艾米遇到的問題不僅僅是孤立自己于家中，拒絕參加所有社交活動。她還傾向于反復思考"假如"的情景。在克裏斯去世的前一天晚上，家人度過了難熬的一天。艾米和她的哥哥陪同母親前往克利夫蘭接受化療。當他們回來時，克裏斯非常累，早早地去了他父母的房子，他正在那裏幫助母親進行注射。盡管艾米在與克裏斯道别前與他交談過，但後來她腦海裏湧現出一些反事實的想法。比如："他看起來真的很累，也許還有其他問題。我當時應該問問他的。"

所有這些，都讓我想起了過去30年一直萦繞在我腦海深處的一個念頭。我和我母親從未談論過此事。永遠沒有。這是禁忌。在那個一月的晚上，我姐姐克勞迪娅并沒有去便利店買什麼東西給自己。事實上，她根本不想離開家。相反，是我母親派她出去的——因為她最喜歡的發膠用完了。

盡管當時沒有人能夠預見到會發生什麼，但依舊有一個問題揮之不去：難道我母親沒有被内疚所困擾嗎？

"患者通常會有類似這樣的想法。我們稱之為‘照料者的自責’（caregiver’s self-blame），"希爾説，"當一個孩子去世時，不管原因是什麼，他們都會感到自己作為照料者的失敗。這是不合理的，但人們就是會產生各種假設的情景，比如，如果我晚讓她出去10分鍾，就什麼事都不會發生。"根據一項2021年的研究[14]，越是經歷這種類似的反事實性思維，延續性哀傷的嚴重程度就會越高。

這種療法目前沒有一個特定方式來消除内疚感。但是，一旦艾米開始接受克裏斯去世的事實，她的反事實性思維就消散了。實現這一目标的關鍵練習是在腦海中回顧他的死亡，這是創傷後應激障礙患者用來應對創傷的暴露療法。艾米的治療師要求她講述克裏斯去世時發生的事。她必須在手機上錄下來，然後每天在家裏聽。在随後的會話中，她需要重新講述這個故事并重新錄制。随着版本的更新，叙述逐漸變得更加詳細，這有助于将事件錨定在現實中。随着時間的推移，它也消除了她抹除克裏斯記憶的恐懼感。

剛開始的時候，這項任務異常艱巨，所以她的治療師建議她用一些小愉悦來獎勵自己。他説可以是任何東西，比如一塊巧克力或一杯葡萄酒。艾米一無所獲。但後來她去了佛羅裏達度假。當她在遊泳池裏漂浮着，聽着播客，她學會了重新為自己創造高品質的時間。慢慢地，她開始更多地關心自己。她的治療師也與她一起解決她的回避行為。艾米試着與在超市遇到的人們進行短暫的交談，而不是戴耳機。随着療程接近尾聲，艾米變得越來越積極地參與其中。

在接受治療之前，艾米失去了對未來和生活目标的感受。她的治療師不得不強迫她寫下一個有抱負的目标。她回憶道："那真的非常非常難。" 但最終，她找到了一個目标。治療結束時，艾米在希爾的延續性哀傷中心攻讀社會工作碩士學位。她于去年完成了學業，現在希望幫助其他喪失親人的人："我們不應該獨自悲傷，當有親近的人突然離世時，你需要一群人來幫助你。"

我希望我能夠在這篇文章中寫道，我媽媽最終也走出了陰影。但實際情況并非如此。

就在疫情爆發前不久，她被診斷出肺癌晚期。如果情況不是如此絕望，她本會兑現她拒絕治療的承諾。盡管受到疫情規定的限制，一名護士還是偷偷讓我進入了重症監護室，我能夠在這裏和她道别。我媽媽當時已經不省人事。

我泣不成聲，因為她即将與人世訣别，因為我知道她已經在悲傷中度過了一半的人生。我現在明白，事情本不該如此。她的症狀有個名字，它是可以療愈的。如果可以，它本該是可以治愈的。

參考文獻：

[1]www.nature.com/articles/s41598-023-34755-y

[2]focus.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.focus.20200052

[3]www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5735848/

[4]www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2022.925242/full

[5]ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.160.11.1946

[6]www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032715306911

[7]onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hbm.26071

[8]trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-021-05044-8