当悲伤永无尽头之时

今天小编分享的科学经验：当悲伤永无尽头之时，欢迎阅读。

《自画像》（Self-Portrait），1924年，凱綏·柯勒惠支（Käthe Kollwitz）。© the British Museum

利维坦按：

的确，当一位母亲说"你能知道我痛失孩子是什么感受吗？"的时候，我们会倾向于沉默，因为所有的安慰都显得苍白无力——即便你具备强烈的共情能力，也无济于事。

一个人陷入长期的哀伤，这的确是非常复杂的压力反应，也不是每个人都会经历悲伤的五个阶段（否认、愤怒、恳求、沮丧、接受）——有很多人会选择终生都不会原谅自己，之所以会这样是因为，有些人将这种情绪内化成了一种必须的自我惩罚。不过，这种处于长期悲伤的人对于TA身边仍旧健在的人无疑也是一种折磨：他们想帮助TA摆脱这种痛苦。但，这实在是太难了。

于是，一种残酷的心碎悖论出现了：对于失去孩子的母亲而言，余生已经毫无意义，只剩下了苟活；对于她身边的亲人，也无形当中成为了其麻木冷漠下（同理心下降）的牺牲品。所以，我们很难单纯从哲学角度去简单概括说，失去至亲的长期哀伤是自私的还是矢志不渝的爱的表现。

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1992年1月的一个晚上，我正坐在我家厨房里看漫画书。我的姐姐克劳迪娅要在附近便利店打烊前去买东西。她说了声再见，拿着钥匙拉上了房门，她匆匆下楼。一分钟后，我听到她骑自行车离开，车库门砰地一声关上。不一会儿，街道尽头传来一声巨响。我还以为我听到了一声沉闷的尖叫。那时我才10岁，无法将这些事情串联在一起。

事后得知，克劳迪娅在穿过马路时，一辆高速行驶的汽车撞到了她。她没有当场死亡。她的男友和我母亲匆匆赶到医院，他们在重症监护室度过了一夜，而我则在我最好的朋友家过夜。我们在他家的客厅地板上铺了床垫，搭建了临时住所。他说："我相信你姐姐只是断了一条腿。"我说："你说得对，她会没事的。"我们一起祈祷。第二天，我妈妈站在家门口哽咽着："克劳迪娅没了。"我紧紧拥抱着她。我知道，为了她我必须坚强起来。

然而我不知道的是，我姐姐的死在某种程度上也结束了我母亲的生命。

《临终前》，1895年，爱德华·蒙克。© Norway Dag Fosse/KODE

在葬礼上，我们哭了。在公墓里，我们哭了。在家中，我们也哭了。几个月后，我不再哭泣。但我妈妈从未停止过哭泣。她沉溺于克劳迪娅的坟墓，每天都会带着鲜花前往白色大理石的墓碑。与此同时，她对世界变得愈发沮丧和愤怒。我的整个青春，都充斥着她充满愤怒的言辞，而她的悲伤却丝毫未减。

那时候，我认为她一定是正在遭受抑郁症的困扰。但我错了。

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我搞错了也不足为奇。在当时，即使是专业心理学家也没有关于长期悲痛的官方诊断。这种情况在2022年3月发生了变化，最新修订的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5-TR）中加入的"延续性哀伤障碍"（Prolonged Grief Disorder，PGD，又译为"长期悲伤障碍"，"延长哀伤障碍"。编者注）很可能就是我母亲患有的病症。

该诊断有两个关键因素。第一个便是否认：哀悼者无法接受心爱之人已死的事实。这反向会导致持续超过12个月的悲痛、愤怒或自责等症状。

这种持续性将正常的悲伤与长期悲痛区分开来。前者就像是时而燃起、时而消退的波浪，而后者则像是一条水平线。长期悲痛让患者深陷不断的反思中。这导致了第二个诊断因素：功能障碍。

一些患者辞掉了工作；另一些则回避唤起他们痛苦回忆的人和地方。回避，是这种障碍的众多特征之一。虽然内疚、自责和愤怒在评估该症状中占据了重要位置，但"延续性哀伤"最显著的症状之一便是生活意义的丧失。陷入延续性哀伤的人经常认为，没有了失去之人的陪伴，生活毫无意义。

电影《活着》（1994）剧照。© 豆瓣电影

这与我母亲所说的相符。克劳迪娅去世20年后，她仍会说："你姐姐离开人世的时候，我也失去了一部分自己。我再也不会好起来了。"只要有必要，她会继续活下去。但她唯一期盼的事就是能与克劳迪娅团聚。如果她得了癌症，她会拒绝接受治疗。我提出帮她找心理治疗师，但她嗤之以鼻。

于是，照顾我成了她唯一的责任，但这并没有给她带来任何愉悦。我当时不明白这是为什么。

但现在，一项由日本和意大利研究人员进行的研究表明，长期的悲伤会降低人的同理心[1]。科学家向失去至亲的人展示了他们已逝亲人的照片，以及其他仍旧健在的亲戚或陌生人的照片。随后，他们在磁共振掃描器（fMRI）中测量了这些人的共情反应。结果显示：悲伤程度越深的患者对健在亲人的同理心越少，而他们对已故之人的同理心则增强了。

我母亲并非个例。根据一项来自2021年的大型研究，7%到10%的丧亲者会发展出延续性哀伤障碍[2]。当COVID-19期间死亡人数增加时，延续性哀伤的人数自然也会增加。这种增加并不仅仅是由于与大流行相关的死亡人数的增加。实际上，决定幸存者是否会发展出这种障碍的是人们以何种方式死去。

纽约哥伦比亚大学延续性哀伤中心的临床精神科医师凯瑟琳·希尔（Katherine Shear）表示："如果你突然失去了一个亲近的人，你更有可能发展出延续性哀伤。"

电影《灿烂人生》（La meglio gioventù，2003）中哥哥马里奥（左一）的突然离世（自杀）给全家带来一生难以摆脱的阴影。© Camera Look

突如其来的失落包括被谋杀、自杀、事故或意外的疾病，比如COVID-19导致的死亡。如果没有机会告别，失落可能会变得更具创伤性。随之而来的往往是一种极为无助的感觉。

正如临床医生安德烈亚斯·麦克尔克（Andreas Maercker）在他的临床手册《创伤后遗症》（Trauma Sequelae，2022）中写到的，个人因素，如女性性别、低教育水平和已有的心理疾病，会进一步增加未来形成延续性哀伤的风险。另一方面，成为亲密和睦家庭的一员并拥有一群亲密的朋友，可以减轻风险。

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然而，即使是一个亲密家庭也无法保护艾米·库佐拉-科恩（Amy Cuzzola-Kern）免于陷入延续性哀伤。在2016年12月的一个早晨，这位来自宾夕法尼亚州伊利（Erie）的社会工作者接到了她父亲的电话。"你弟弟克里斯（Chris）出事了，我叫不醒他，"他说，"我想他可能已经不行了。"

她立刻跳进车里，赶去了父母家，但为时已晚。克里斯是一个热爱运动的人，那年刚刚过完50岁生日，他在睡梦中离世。尸检显示，他死于冠状动脉阻塞。由于克里斯死前没有出现任何征兆，所以没有人会预料到。他的死亡突然降临到了这个家庭。

"我知道他已经去世了，但我不愿意接受，"艾米通过Zoom告诉我，"我陷入了严重的否认之中。"克里斯是她唯一的弟弟，也是她最好的朋友。在他们还是婴儿的时候，她每天都与他相伴。现在她失去了他。她反复思考着自己作为一个姐姐的角色。

在接下来的两年半里，艾米的社交生活发生了翻天覆地的变化。在克里斯去世之前，她是一个充满活力、善于交际的人。但在弟弟去世后，她开始离群索居，不再和家人朋友相处。当她的丈夫请她陪同他参加慈善活动时，她拒绝了。

《海边的曼彻斯特》（Manchester by the Sea，2016）剧照。© 豆瓣电影

"我成了一个隐士，"艾米说，"我很少离开家。而且就算出门，我都是独自一个人。"她选择了不会让她想起克里斯的路线。由于害怕会遇到朋友聊起克里斯，她也不去酒吧或电影院。"在杂货店，我会戴上耳机，这样我就不必和任何人交谈，"她说。

她的否认和回避模式都是延续性哀伤障碍的明显特征。但起初她并没有注意到这些迹象。

艾米注意到的是她持续而压倒性的悲伤，这两年半的痛苦已经足够了。她告诉她的全科医生，她一直情绪低落，想寻求帮助。医生怀疑她可能患上了抑郁症，给她开了抗抑郁药。"在治疗进行了6个月后，就算你点燃我的头发，我也不会在意。但抗抑郁药对我的悲伤没有丝毫帮助。"她解释道。

因为几乎每位心理治疗师都会做"悲伤治疗"，艾米于是还决定尝试谈话疗法。然而，即使将谈话疗法与抗抑郁药结合使用，治疗效果依然不尽如人意。这是因为，抑郁症是一种情绪障碍（mood disorder），但延续性哀伤却是一种应激障碍（stress disorder），类似于创伤后应激障碍（PTSD），源于大腦的不同区網域。

《海边的曼彻斯特》（2016）剧照。© 豆瓣电影

研究支持了这种体验。其中一项2016年的研究发现，常见的抗抑郁药西酞普兰（Citalopram）与安慰剂相比并没有明显效果[3]。在这项研究中，一些患者同时接受了专门针对延续性哀伤障碍的治疗。然而，这种药物对那些同时患有典型抑郁症的患者产生了一些轻微的积极影响。它仅对抑郁症状有所改善，而没有改善延续性哀伤的症状。

确实，丧子之痛的母亲永远无法从失去孩子的痛苦中恢复过来。

这或许确实解释了为什么我母亲最终尝试了抗抑郁药后一度感觉有所好转；她发现一段时间内抑郁症状减轻了，但她的延续性哀伤症状却没有消退。因此，在尝试了几种抗抑郁药物后，她放弃了。

我们经常为她不愿尝试心理治疗而争吵。当时我已经搬出去，在附近的城市找到了工作，但我一直提议陪她去看心理治疗师。她用一连串的反问拒绝我："心理治疗师能有什么用？他知道我失去一个女儿是什么感受吗？"我没有再和她理论。

在她的心目中，这是她必须背负的十字架，她将带着它直至走进坟墓。她说过，没有任何办法可以治愈一个悲伤的母亲。

她后面的这句话是对的。确实，丧子之痛的母亲永远无法从失去孩子的痛苦中恢复过来。

2022年的一项研究显示，这种经历会改变她们的腦部活动[4]。加利福尼亚大学尔湾分校的研究人员使用功能性磁共振成像仪观察母亲们大腦的血液流动时，向她们展示了已故孩子的照片。

他们发现两个腦区之间存在着特别强烈的连接：第一个是杏仁核（Amygdala），负责重要事务的决定，以及焦虑情绪管理。第二个腦区是丘腦室旁核（Paraventricular Thalamus），影响我们对长期情感记忆的反应。这两个区網域之间的反馈循环特别容易引发，有时甚至会产生战斗或逃跑的反应。研究人员还发现，严重的丧亲之痛会永久性地降低母亲们的学习能力、语言运用能力和思维管理能力。

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神经科学家几十年来一直知道丧亲之痛会影响大腦。早在2003年，亚利桑那大学的临床心理学家玛丽-弗朗西斯·奥康纳（Mary-Frances O'Connor）利用功能性磁共振掃描器就检测到了这些变化[5]。

她和她的团队采访了8名参与者，收集了有关逝者去世情况的细节。他们还要求参与者提供逝者的照片。随后，科学家通过向参与者展示逝者的照片与类似"葬礼"的词语组合来引发悲伤反应。由此功能性磁共振扫描显示出，整个大腦区網域都活跃了起来，包括处理、可视化和检索充满情感记忆的区網域。

2023年，俄乌战争中，一位乌克兰父亲在被俄罗斯导弹夺去生命的孩子遗体前抱头痛哭。© Twitter

悲伤还会改变大腦的尺寸。奥康纳指出，一项来自中国的研究发现，悲伤之人左侧海马体较小[6]。这个海马体形状像海马，在形成记忆方面起着关键作用。令人惊讶的是，它其中的一个功能是言语记忆，而在加利福尼亚悲伤母亲的研究中，这种记忆受损了。悲伤会间接地使这个大腦区網域收缩，这是由于过多的压力而导致的。奥康纳表示："导致海马体萎缩的原因是过量的压力激素皮质醇。"

另一种同样重要的激素更加深入地揭示了长期悲伤如何改变我们的大腦。"社交激素"催产素（Oxytocin）在哺乳和性交期间自然释放，并与大腦中的受体结合。"我们认为延续性哀伤障碍患者的奖赏系统中催产素受体较少，"奥康纳说。在最近的一项研究中[7]，她通过鼻雾喷剂给患者注入这种激素。它增加了在悲伤者大腦中更活跃的相同区網域的活动，所以催产素肯定在某种程度上参与其中。但是这种激素并没有减轻悲伤的症状。因此，治疗长期悲伤的鼻雾喷剂不会很快进入市场。

抑郁和悲伤有着不同的神经通路；悲伤本质上是一种压力反应。

然而，另一种药物显示出更多的希望。由医学社会学家霍莉·普里杰森（Holly Prigerson）领导的纽约威尔康奈尔医学院的研究人员认为，延续性哀伤障碍可以归类为一种成瘾，因为它涉及到与酒精或阿片类药物成瘾相同的奖赏途径[8]。这就是为什么他们正在向进行临床试验的参与者施用纳曲酮（Naltrexone）。

纳曲酮是用于治疗成瘾的阿片类拮抗剂。普里杰森及其团队表示，纳曲酮的作用速度比大多数抗抑郁药要快，而且比其他阿片类拮抗剂（比如美沙酮）更便宜。这也有助于减少因长期悲伤而导致的自杀。

普里杰森在电子邮件中表示，尽管试验尚未完成，精神科医生已经报告了这种方法的益处。她写道："在那些患有延续性哀伤障碍的人中，纳曲酮使得他们敢于外出，并有机会建立新的社交联系。"这种治疗方法的原理是基于减少对已故人的持续关注，减弱这种联系将使接受治疗的患者能够建立新的人际关系。

与此同时，奥康纳更倾向于采用专门的心理疗法来减轻延续性哀伤症状；她抱怨纳曲酮的范围太广，可能会在缓解旧有症状的同时阻碍与他人建立新的情感联系。而且，越来越多的这类疗法正在涌现。

尽管经历了三次失败的心理治疗，艾米·库佐拉-克恩没有放弃。她继续通过网络和报纸来了解自己所遭受的痛苦，并寻求帮助。偶然间，她看到一篇"延续性哀伤治疗中心"的文章。该中心的主任希尔开发了一种名为延续性哀伤障碍的循证疗法（prolonged grief disorder therapy，PGDT）。

《死去的母亲与孩子》，爱德华·蒙克。© Wikimedia Commons

我也是偶然间发现了这种治疗方式。我当时已经不再积极寻找解释我母亲病症的方法了。然而，去年6月的一个早晨，我收到了一封关于希尔PGDT新书章节的邮件[9]。作为一名记者，我将它存档到"故事创意"中，然后在那天下午回来查看。看了几页后，我的眼睛瞪大了：我妈妈符合所有的标准。这是我最终理解她所经历一切的机会。我需要与科学家交谈研究，并通过我的写作来探索这种障碍——这感觉就像是我能为她做的最后一件事情。所以我给希尔打去电话，了解她是如何想出这个治疗方法的，以及它包含了什么具体内容。

希尔的16周疗程，借鉴了先前数十年的研究，承认抑郁和悲伤有着不同的神经通路，抗抑郁药无法有效起到作用[10]。从本质上悲伤是一种应激反应的前提出发，她与她的朋友兼同事埃德娜·福亚（Edna Foa）取得联系。福亚已经证明[11]，长时间暴露在刺激下是另一种应激性障碍（PTSD）的有效疗法，并已经对希尔的治疗师团队进行了培训。如今，希尔的悲伤疗法包括通过想象、与已故亲人进行对话、确定有意义的生活目标等来进行暴露治疗。

希尔还提出了延续性哀伤障碍的诊断标准；在精神医学界内经过多次辩论后，她的工作以及其他人的研究成果促使该诊断于2022年正式被纳入DSM-5-TR（精神疾病诊断与统计手册第五版修订本）[12]。这个新的诊断标准帮助患者找到适当的治疗方法，同时也使他们能够通过保险获得悲伤疗法的费用报销。

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这其中的一个患者就是艾米·库佐拉-科恩。当然，并非就是报名接受治疗那么简单。在接受她为患者之前，艾米的治疗师（希尔的同事）必须确保她确实患有延续性哀伤障碍。艾米完成了一份"复杂哀伤问卷"（Inventory of Complicated Grief ）的调查[13]，该问卷本身基于多年的研究成果而设计，其中包括诸如"你是否避免提醒自己那位去世的人确实已经离开？"等问题。艾米在延续性哀伤的测量指标上得分足够高，符合进行预治疗访谈的条件，不久之后，她开始了每周的疗程。

艾米非常希望接受治疗来终止她的痛苦，但她同时也感到十分纠结。"我担心我会从我的记忆中将克里斯抹去，"她说。这种矛盾心理是患有延续性哀伤障碍的典型特征，这也是为什么一些研究人员将其称之为"苦乐参半"。回忆往事可能是痛苦的，但对许多患者来说，这是他们与逝去亲人剩下的唯一联系。尽管他们想要摆脱症状，他们仍然紧紧抓住这些回忆。患者担心治疗会抹去这些回忆。希尔告诉我，这就是为什么许多延续性哀伤障碍患者推迟数年才寻求帮助的原因。

但实际情况是相反的。希尔说："PGDT并不会消除患者对逝去亲人的记忆，相反，它会让他们接受内心的失落并帮助恢复自己的幸福感。"

希尔的疗法采用了一系列治疗技巧来应对患者所遭受的不同症状。在第一次治疗中，每个患者都被要求开始写一本悲伤监控日记。这是一个在家进行的5分钟练习，在这个练习中，艾米需要记录她的悲伤何时达到顶峰，以及是什么触发了这种情绪。

然后，在治疗会话中，他们讨论了她的日记内容、触发因素，以及她应对悲伤的方式。希尔将其中一些应对机制称为"误导者"（derailers）。它们通常最初对减轻压力水平很有帮助，但最终会对患者产生负面影响。常见的"误导者"包括孤立、内疚和自责。

实际上，艾米遇到的问题不仅仅是孤立自己于家中，拒绝参加所有社交活动。她还倾向于反复思考"假如"的情景。在克里斯去世的前一天晚上，家人度过了难熬的一天。艾米和她的哥哥陪同母亲前往克利夫兰接受化疗。当他们回来时，克里斯非常累，早早地去了他父母的房子，他正在那里帮助母亲进行注射。尽管艾米在与克里斯道别前与他交谈过，但后来她腦海里涌现出一些反事实的想法。比如："他看起来真的很累，也许还有其他问题。我当时应该问问他的。"

所有这些，都让我想起了过去30年一直萦绕在我腦海深处的一个念头。我和我母亲从未谈论过此事。永远没有。这是禁忌。在那个一月的晚上，我姐姐克劳迪娅并没有去便利店买什么东西给自己。事实上，她根本不想离开家。相反，是我母亲派她出去的——因为她最喜欢的发胶用完了。

尽管当时没有人能够预见到会发生什么，但依旧有一个问题挥之不去：难道我母亲没有被内疚所困扰吗？

"患者通常会有类似这样的想法。我们称之为‘照料者的自责’（caregiver’s self-blame），"希尔说，"当一个孩子去世时，不管原因是什么，他们都会感到自己作为照料者的失败。这是不合理的，但人们就是会产生各种假设的情景，比如，如果我晚让她出去10分钟，就什么事都不会发生。"根据一项2021年的研究[14]，越是经历这种类似的反事实性思维，延续性哀伤的严重程度就会越高。

这种疗法目前没有一个特定方式来消除内疚感。但是，一旦艾米开始接受克里斯去世的事实，她的反事实性思维就消散了。实现这一目标的关键练习是在腦海中回顾他的死亡，这是创伤后应激障碍患者用来应对创伤的暴露疗法。艾米的治疗师要求她讲述克里斯去世时发生的事。她必须在手机上录下来，然后每天在家里听。在随后的会话中，她需要重新讲述这个故事并重新录制。随着版本的更新，叙述逐渐变得更加详细，这有助于将事件锚定在现实中。随着时间的推移，它也消除了她抹除克里斯记忆的恐惧感。

刚开始的时候，这项任务异常艰巨，所以她的治疗师建议她用一些小愉悦来奖励自己。他说可以是任何东西，比如一块巧克力或一杯葡萄酒。艾米一无所获。但后来她去了佛罗里达度假。当她在游泳池里漂浮着，听着播客，她学会了重新为自己创造高品质的时间。慢慢地，她开始更多地关心自己。她的治疗师也与她一起解决她的回避行为。艾米试着与在超市遇到的人们进行短暂的交谈，而不是戴耳机。随着疗程接近尾声，艾米变得越来越积极地参与其中。

在接受治疗之前，艾米失去了对未来和生活目标的感受。她的治疗师不得不强迫她写下一个有抱负的目标。她回忆道："那真的非常非常难。" 但最终，她找到了一个目标。治疗结束时，艾米在希尔的延续性哀伤中心攻读社会工作硕士学位。她于去年完成了学业，现在希望帮助其他丧失亲人的人："我们不应该独自悲伤，当有亲近的人突然离世时，你需要一群人来帮助你。"

我希望我能够在这篇文章中写道，我妈妈最终也走出了阴影。但实际情况并非如此。

就在疫情爆发前不久，她被诊断出肺癌晚期。如果情况不是如此绝望，她本会兑现她拒绝治疗的承诺。尽管受到疫情规定的限制，一名护士还是偷偷让我进入了重症监护室，我能够在这里和她道别。我妈妈当时已经不省人事。

我泣不成声，因为她即将与人世诀别，因为我知道她已经在悲伤中度过了一半的人生。我现在明白，事情本不该如此。她的症状有个名字，它是可以疗愈的。如果可以，它本该是可以治愈的。

参考文献：

[1]www.nature.com/articles/s41598-023-34755-y

[2]focus.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.focus.20200052

[3]www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5735848/

[4]www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2022.925242/full

[5]ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.160.11.1946

[6]www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032715306911

[7]onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hbm.26071

[8]trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-021-05044-8