醫保DRG和DIP來了！你看病會受到什麼影響？

今天小編分享的健康經驗：醫保DRG和DIP來了！你看病會受到什麼影響？，歡迎閲讀。

每一個自由而不羁的靈魂，背地裏都舍不得放棄醫保。

我國 95% 的人都有醫保。你去醫院看病，醫院給你做檢查、開藥，然後醫保基金給醫院按比例報銷，剩下的由你自負。

但回想一下這套流程，如果醫院給你多做一些沒必要的檢查，多開一些沒必要的藥，你能判斷出來嗎？

你判斷不出來。因為醫療行業是一種特殊的 "非标準服務"，醫生和患者之間存在嚴重的信息不對稱，就算有意多開藥多做檢查，你也不知道。但就會浪費醫療資源，增加你和醫保基金的支出。

這種情況只是少數，但醫保基金的壓力一直很大：從 2009 到 2017 年，我國的衞生總費用增加了近 200%。

為了應對逐漸失控的醫保費用，新的醫保報銷制度——DRG 和 DIP，登場了。它們能幫助醫保控費，但又引起了一些新的争議。很快它就會在全國鋪開，影響每一個人。

DRG 和 DIP 是什麼？它怎麼幫醫保省錢，又會如何影響你的看病體驗？

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首先要説明的是，DRG 和 DIP，都只針對你住院的費用，不涉及門診。它們管的是醫保基金如何給醫院打錢。它們不直接涉及你，但會間接影響你看病的費用和體驗。

之前醫院給你做檢查，開藥，醫保基金就會按相應的比例給醫院打錢，這屬于 "按項目付費"。醫院花得越多，醫保報銷的越多。

而 DRG 的全稱是 "疾病診斷相關分組"，它會根據患者具體所得的疾病等因素，把治療過程、消耗醫療資源相近的患者，統一歸類到一個組裏，再給每一個組 " 明碼标價 "。

當你去住院的時候，醫生首先要根據你的病情、是否需要手術等因素，把你歸入到相應的 DRG 組裏。每個組裏都有一套标準化的治療程式，醫生會在它的指引下給你治療。在你出院後，醫保局就會按照你所屬 DRG 組的支付标準，從醫保基金裏給醫院撥款。

這其中的重點在于：不管醫院給某位患者治病時具體做了多少項目，用了多少藥，醫保基金給到同一個組裏每位患者的錢都是同樣的 "一口價"。

這意味着，如果醫院花的實際總費用，低于該 DRG 組的支付标準，那多出來的錢就是醫院的 "利潤"；但假如花超了，那不好意思，多餘的錢就要由醫院自己倒貼了。

這就是 DRG 的省錢方式：它屬于 " 按病種付費 "。通過給每一類疾病規定一個 " 一口價 "，抑制過度醫療的衝動，節省醫保基金。

當然，也能順便幫你節省一些自負的費用。

而且 DRG 的支付方式，還會間接要求醫院提高醫療服務的水平，比如治療時要精準用藥，縮短住院時間，控制成本。

從歷史上看，DRG 的控費效果确實不錯。它最初誕生于上世紀 80 年代的美國，當時美國的老齡化已經非常嚴重，面向 65 歲以上老年人的醫保 Medicare 瀕臨破產。1984 年，Medicare 推出了 DRG ，效果立竿見影：從 1983 年到 1990 年，患者的平均住院日從 10.2 天降低到 8.7 天，住院總費用增速從 18.5% 降低到了 5.7%。

而對于患者來説，在實行 DRG 後，我們能用更少的費用，更短的時間治好病，聽起來也非常完美。

不過 ..... 任何一種制度，在落到現實世界中都不會真的完美無缺。

在寫稿過程中，柴司的各位策劃輾轉請教了來自北京、上海、山東、遼寧、廣東、江蘇等地的大約十位醫生朋友，他們給我們講了一些 DRG 在實際執行時碰到的問題。當然必須説明一下，這些問題只是他們的個人經歷，未必具有代表性或廣泛性，僅供參考。

首先，是可能有 " 推诿患者 " 的情況。

比如被分到同一個 DRG 組裏的患者，實際病情程度可能相差巨大。

那單純從利潤的角度來説，醫院肯定更希望收治病情簡單的病人，這樣花的錢少，醫院就能掙錢。但如果是身體素質較差，症狀較重的同組患者，治療費用很可能超标，醫院就會虧錢。之前就有一位上海的醫生在網上訴苦，説自己辛辛苦苦給患者治好了病，結果反而被扣了 14000 塊錢。

雖説不同的醫院規定不同，這筆超标費用不一定全會扣到醫生頭上，但誰想做這種吃力不讨好的事呢？這就難免會出現醫院或者醫生故意推诿病人，或者強制病人轉院、出院等情況。

根據我們的咨詢，地方上的小醫院似乎更容易出現這種情況，而大的三甲醫院很少這麼做，畢竟他們代表了一個地區的最高醫療水平，不能再把病人往其他地方推了。

從 2021 年起，DRG 結算方式在全國 30 個城市開始試行。在節省費用的同時，也确實有患者投訴類似的狀況。

在 2024 年 1 月，醫保局專門發文回應了這些問題，承諾要在未來改進，并在 4 月份的一場發布會上表示，從未出台過 " 單次住院不超過 15 天 " 之類的限制性規定。

除此之外，嚴格的 DRG 控費有可能會限制醫生的醫療選擇。有時會出現 "保證了下限，但影響了上限" 的情況。

比如有醫生給我們介紹説，外科常用的一種手術機器人效果不錯，創傷小，手術時間短，預後好。但就是價格太貴，通常要 4-6 萬，所以往往還是只能選擇傳統的手術方式。或者幹脆讓患者不走醫保渠道，全自費選用。

也有醫生提到，給病人安排的檢查基本都是有必要的。但在控費嚴格的情況下，可能有一些本來應該做，但優先級相對沒那麼高的檢查項目，就不做了。

另外從純醫學的角度出發，DRG 的嚴格限制也可能造成一些問題。

因為疾病是非常復雜的問題，不是每一位患者都能按照教科書上的規定來生病。不同患者的身體狀況、家庭情況、生活習慣各不相同，标準的治療程式針對的某一種具體的疾病，但不一定适合具體的患者。如果遇到一些病情復雜的患者，有時也得想想其他辦法。

這些情況，都需要更具體、細致的操作，才能解決。

DRG 在全球都被廣泛使用。它相對比較 " 粗放 "，要求較多。而 DIP，就要精細得多。

DIP 的全稱是 "按病種分值付費"，算是中國獨創的方案。它在具體的付費計算方式上跟 DRG 有所區别，但本質跟 DRG 一樣，都是 " 按病種付費 "。

但 DIP 的分組數量更精細：它基于患者住院治療的真實經歷，把每一種病和治療方式随機組合，窮舉出一系列 DIP 病種組合。

在 2020 年我國發布的第一版《DIP 目錄庫》中，一共有 14052 種組合。

比如同樣是闌尾炎手術。只要沒出現并發症，在 DRG 裏就只有這一個分組。但在第一版《DIP 目錄庫》中就分出了 37 種，都是根據真實病例總結出來的，總有一款适合你。

DIP 也已經在廣州、淮安等地試行了多年，控費效果同樣出色。比如淮安在 2000 – 2003 醫保制度實行之初，當地醫保施行單純的按項目付費，結果連年赤字，收不抵支。但從 2004 年開始試行 " 點數付費法 " 後，次均住院費用下降了 20% 多。後來 " 點數付費法 " 便逐漸演變成如今的 DIP。