今天小編分享的财經經驗：40餘名護士“無故被辭”背後，公立醫院怎麼了？，歡迎閲讀。
出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 王一鵬
頭圖 | 視覺中國
大醫院越來越讓人看不懂了。
4 月 12 日，中新網内蒙古新聞曝出 40 多名護士被内蒙古呼和浩特市一家口腔醫院無故辭退的消息，在各界引起了廣泛讨論。
根據相關報道，這些護士早在 2023 年 8 月就被辭退了。她們在疫情開始時經過層層篩選才獲得上崗的機會，作為剛剛畢業的護士，她們憑借工作熱情拿微薄的補貼收入（開始是每月 1760 元，半年後加上績效約 3000 元），工作在抗疫一線。
在此期間，醫院沒有與他們籤訂正式合同、沒有繳納保險，連離職協定也被要求與内蒙古某物業公司籤署。
" 我們辛辛苦苦幹了這麼多年 "，有護士接受采訪時表示：" 現在沒有任何説法就把我們辭退了，我們覺得很不公平。"
這一被認為 " 卸磨殺驢 " 的事件迅速發酵，到 4 月 13 日，此前三緘其口的涉事醫院内蒙古自治區口腔醫院（原：呼和浩特市口腔醫院，公立三甲醫院）終于在官方微信公眾号做出了回應。
這一官方回應不僅對辭退事件始末作出解釋，還表示會和勞務派遣部門一同積極配合護士們的行動與訴求，包括向醫院、媒體表達訴求，提出勞動仲裁（涉及 22 人）等，醫院表示将 " 按照法律程式，依法依規盡快解決，切實維護上述人員的合法權益 "。
至此，40 多名護士被 " 無故辭退 " 事件引起的輿情似乎可以平息了，但實際上，其引發的困惑，卻在公眾層面進一步發酵。
與此前很多人的猜測不同——涉事醫院是一家公立三級甲等醫院，而且主營口腔科，是傳統觀念中，貨真價實的有 " 錢 " 景的大醫院。公立醫院一直被認為是 " 鐵飯碗 " 的一種，特别是公立口腔醫院，每天都是 " 一号難求 "，可以説招人還來不及，怎麼會無緣無故裁人？
歸根結底，是公立醫院的發展邏輯已然發生改變。
不存在 " 無故 " 的裁員
" 卸磨殺驢 " 式裁員背後，公立醫院也很無奈。
事件中，院方透露這 40 多名護士，實際是該院通過勞務派遣方式引入的，他們與内蒙古麗都物業籤訂勞務派遣合同，其中就規定了，這些護士的勞動合同、工資發放、保險等福利待遇，均由物業公司負責。
而這些勞務派遣合同已于 2023 年 6 月 30 日到期，鑑于工作需要，醫院又與這些護士籤訂了兩次短期合同，但也都于 2023 年 12 月 31 日到期。
因此，醫院證明了自己并不是 " 無故辭退 " 護士，也符合相關法律法規的規定。只是無意中透露了醫院的處境。
盡管内蒙古自治區口腔醫院沒有公開其财務狀況，但這種雇傭方式已将其窘境展露得非常明顯。而這也是近年來中國公立醫院共同面臨的挑戰，且有愈演愈烈的趨勢。
國家衞健委的統計數據顯示，2018 年到 2020 年，全國三級公立醫院盈餘為負的占比呈逐年增加的趨勢，到 2020 年已經達到 43.5%，這一年全國三級公立醫院盈餘率是 -0.6%。有行業人士算過一筆賬，這一年每天全國公立醫院虧損近 30 億元。這其中也包括鄭大一附院等超大醫院。
此後，相關統計數據不再公布醫院的盈餘情況。不過，從後來部分醫院的 " 自曝 " 來看，虧損情況并沒有得到緩解。根據《中國醫院院長》雜志報道，2021 年政府辦醫院的總收入 4.39 萬億元，收支盈餘不到 0.2 萬億元，同時有近 2 萬億元的債務。很多醫院發工資都困難。
去年 11 月，甘肅省一家縣中醫醫院職工在人民網 " 領導留言板 " 反映其所在醫院拖欠 15 個月工資的事情，經過媒體發酵引起了很大的輿論影響。而今天，在這塊留言板上，類似的情況數不勝數。更有甚者，還有醫院院長因拖欠員工工資而心懷愧疚，選擇用 " 絕食 " 來緩解情緒，衝上了熱搜。
在所有的盈利問題中，人力成本都是 " 大頭 "。
煙台毓璜頂醫院、國家衞健委黨校、國家衞健委衞生發展研究中心的研究者在《中國醫院》雜志上撰文透露，人員支出在公立醫院業務支出中的占比持續提高，2016 年到 2021 年院均人員支出年均增長 13.61%。按照部分省份的計劃，還會提高到 60%，甚至更高。這個比例盡管還遠不如國際知名醫院（可達 65%），但是對于很多醫院來説，已經是不小的壓力。
可以看到，在呼和浩特市衞健委 3 月 14 日公開的一份覆蓋了内蒙古自治區口腔醫院等多家醫療機構的部門預算中，因為住房公積金基數項目增加，他們僅需要支出的住房保障費用就激增了 37.71%。在收入減少、醫務人員收入提高成為大趨勢的今天，醫院承受的壓力只會越來越大。
來自：《中國醫院》
根據北京中醫藥大學管理學院蘇子涵等人的研究，護理類醫療服務是人員成本高、虧損尤其嚴重的領網域—— 969 個項目中，92.47% 虧損；整體無保本點，每開展一次護理項目產生虧損 177.72 元。
在其背後，每項護理類醫療服務項目成本 211.75 元，遠高于平均的 32.03 元。其中，人力成本又占到 88.31%，遠高于實驗室診斷類的 39.02%。
這或許也是涉事醫院對護士引入上尤其慎重的原因。
人員成本不是最主要的壓力
如果從更高的視角來看今天公立醫院的發展，不難發現，其壓力不僅僅來自人力成本的上漲，取消藥品、耗材加成等公立醫院改革新政、公立醫院過度擴張的發展模式，以及醫保支付方式改革等帶來的挑戰等要素，都在影響公立醫院的經營模式。
中國公立醫院屬于非營利性機構，這意味着所有收入只能用于 " 擴大再生產 "，理論上不能用于 " 分紅 "，總體來説，只有繼續購進設備、修建院區、建立分院才能把錢留在醫院。自負盈虧的壓力，讓大醫院都走上了不斷擴大規模的道路上。
從醫院收入的組成來看，藥品、耗材收入長期占據較大比例，相比醫療服務收入幾乎是壓倒式的。即便是醫改較為成功的福建三明，實現了 5:3:2 的較為理想的結構，醫療服務收入也只占到 47%，其餘收入仍然是來自化驗檢查、藥品、耗材等。
在取消藥品加成、藥品集采、耗材集采等一系列改革措施實施前，因為可以順價加成、有利益輸送的灰色鏈條，大處方、大檢查等現象頻發，既浪費了醫療資源，也增加了醫保基金和患者的負擔，還可能帶來健康風險。以至于醫院采購的一些大型設備，被賦予了個雅号：" 印鈔機 "。
來自：視覺中國
但在前文提到的新政實施後，很多原本賺錢的項目成了成本，比如：很多高值藥品，對儲存環境要求較高，醫院不但不能收取加成還要提供保存、管理等服務。此外，人員、設備、倉儲等，都是成本。
如果醫院慣性太大，沒能及時調整策略，對醫保新的支付規則又研究不到位，管理不夠精細，就很可能會陷入醫院人流量越大、收入越多、虧損就越嚴重、負債就越嚴重的 " 怪圈 "。
這裏提到的醫保新的支付規則（DRG/DIP）與醫院收入直接挂鈎，會帶來最颠覆性的影響——按照 4 月 11 日國家醫保局 2024 年上半年例行新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇所説，截至去年年底，全國已經有 90% 以上統籌地區實施了這項改革。
新的支付方式，簡單來説，就是醫保向醫院支付費用，從原來按照檢查、開藥等項目一項一項支付，轉變為現在按病種 " 打包 " 付費的模式。自此，人流量不再代表一切，公立醫院必須注重成本、精打細算，從粗放式發展向精細化發展轉變。
本質上，這項改革的目标是要引導公立醫院杜絕大處方、大檢查等過度診療行為，采用适宜技術，提供合理的診療。" 絕不是簡單地控費。"黃心宇在上述發布會上強調。
因此，通過裁員或勞務派遣等方式來控制成本，看似行之有效，實則簡單粗暴，這也是内蒙古自治區口腔醫院，陷入此次風波的核心原因。從長遠來看，他們需要解決的問題還有很多。
