今天小編分享的财經經驗：女童确診疾病，未做肝髒活檢被保險公司拒賠，法院：要賠！，歡迎閱讀。
家住北京的汪女士因為保險公司的一個拒賠理由犯了難。原來，汪女士年幼的女兒不幸患病，在申請重疾險理賠的過程中，由于孩子沒有進行保險合同中列明的肝髒活檢，而被保險公司拒絕賠付。
難道要想得到重疾險理賠，就非得讓年幼的孩子進行肝髒活檢嗎？
幼童未做活檢不賠付？
法院化解理賠難題
2024 年 5 月，北京市西城區人民法院開庭審理了一起有關重疾險之争的案件。事情還要從去年 7 月說起，年幼的小小在幼兒園的一次體檢過程中被發現肝功能異常，汪女士立即帶女兒到北京一家三甲醫院就診。
原告委托訴訟代理人徐立榮：孩子爸爸媽媽帶她去醫院進行相應的治療，發現有肝豆狀核變性這樣的疾病。
小小的父母了解到，女兒所患的肝豆狀核變性疾病是一種因基因突變導致的銅代謝障礙疾病，表現為肝髒、神經系統損傷等問題。醫生建議盡早治療以及終身治療。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：這個疾病的致死率也高于一般的人群，還是具有相當的危險性的。
突如其來的診斷讓小小的父母萬分揪心，在得知孩子病情的嚴重性後，小小的父母當即為她辦理了住院手續。經過近一個月的住院治療後，小小情況好轉出院，但仍需持續服藥。
回家後，汪女士想到自己曾為女兒投保過一份重大疾病保險，于是翻閱保險合同發現，女兒所患的疾病就在這份重疾險的保障範圍内。她随即向保險公司申請了理賠，希望這份重疾險的理賠能為家庭分擔些許經濟壓力。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：汪女士就向保險公司提出理賠申請重大疾病保險金 10 萬元。保險公司在審查理賠申請之後，就以小小所患疾病，不屬于保險合同約定的重大疾病範圍為由，向小小發出了拒賠通知書。
汪女士不理解，既然醫院已經對小小的疾病出具了明确的診斷，這家保險公司為什麼會拒絕賠付呢？
這份重疾險保險合同列明，嚴重肝豆狀核變性需要同時滿足四項條件。
這家保險公司主張，投保人小小雖然确診患有肝豆狀核變性，但沒有滿足保險條款中約定的第二項和第四項兩項條件：小小不存在角膜色素環，也沒有進行肝髒活檢，所以沒有達到保險條款 " 嚴重肝豆狀核變性 " 的賠付條件。
" 重疾 " 變 " 輕疾 "？投保人索賠無果
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：本案的争議焦點是小小所患疾病是否屬于保險合同約定的重大疾病範圍，也就是說小小的疾病是否需要同時滿足保險合同中約定的 4 個條件，其中雙方争議最大的就是是否需要經過肝髒活檢。
庭審中，被告保險公司強調，醫院雖然已經确診小小患有肝豆狀核變性這一疾病，但是小小沒有經過肝髒活檢，說明病情并不嚴重，不屬于保險合同約定的重大疾病的保障範圍，保險公司無需賠付。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：保險公司堅持認為小小雖然确診患病，但是沒有經過肝髒活檢，就說明小小患病程度并不嚴重，所以不應該獲賠。但是原告則認為小小經過其他檢測都已經确診了，也符合保險合同約定的重大疾病就應當獲賠。
原告小小及家長認為，保險公司要求孩子必須有切肝活檢的結果才能理賠，這無疑會給年幼的孩子造成心靈和身體的二次傷害，非常不合理。
原告委托訴訟代理人徐立榮：切肝活檢本身需要麻醉再進行相應的手術。因為這個孩子當時診斷的時候僅僅 4 歲，對于這麼一個年幼的孩子來講，進行麻醉手術會增加孩子的痛苦，另外也有可能產生一些并發症、後遺症。
原告表示，醫院出具的病例上明确載明了，角膜色素環并非衡量病情嚴重程度的指标。此外，肝髒活檢為有創性檢查，如非必需，并非一定要做的檢查。
原告委托訴訟代理人徐立榮：實際上就是這種疾病的診斷可以通過基因檢測。本案小小也在相關的機構進行了基因檢測，也在醫院進行了确診，所以肝髒活檢是沒有必要性。
法院最終認定
保險公司賠付 10 萬元
北京市西城區人民法院經審理認為，小小所患疾病屬于案涉保險合同約定的重大疾病保障範圍。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：這個疾病的致死率比一般疾病要高，所以我們認為這個疾病還是具有相當的危險性的。在一般人群來看，這個疾病應當就已經達到了重大疾病的嚴重程度。
法院審理認為，結合診療指南和醫院出具的病例可知，角膜色素環是肝豆狀核變性病症的一種，并不是所有患者都會出現。角膜色素環和經肝髒活檢僅為該疾病的确診方式之一，并非衡量該疾病嚴重程度的标準。保險公司以這兩項作為嚴重肝豆狀核變性的判斷标準之一，并以此拒賠，法院不予采信。
法院審理認為，原告已經通過基因檢測及肝功能等其他檢查方式确診患有該疾病，不應再要求其必須出現角膜色素環這一眼部症狀，更無需使用肝髒活檢這種有創傷的方式進行确診。
此外，法院認為，保險公司要求嚴重肝豆狀核變性需要同時滿足四項條件才能賠付，明顯屬于對賠付條件的二次限定，該約定超出了普通投保人對重大疾病的理解。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：所謂二次限定就是保險條款在确診患有疾病的基礎上，再次限縮了保險的理賠範圍，這樣被保險人獲賠的範圍就會變小。根據保險法的第十七條的規定，保險公司應當在投保時就對二次限定作出明确的提示說明。現在保險公司沒有舉證證明，已經盡到了提示說明義務，那麼這些條款對于被保險人就不應當發生效力。
法院最終認定，保險公司應當按照保險合同約定，向原告支付重大疾病保險金 10 萬元。
法官表示，保險公司在設定互聯網投保流程的過程時，對于免責條款等格式條款，應當以限時強制閱讀、彈窗解釋條款等方式來盡到明确的提示說明義務。同時，保險行業也應緊随醫療技術的進步，确保條款約定符合社會實際。
北京市西城區人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：針對我們在審理醫療險和重大疾病等保險過程中發現的一些情況，我們也希望保險公司或者保險行業緊跟醫療技術進步的步伐，及時地更新修改保險條款中關于理賠條件或者确診方式的約定，讓保險條款和保險約定更加符合現在醫療技術的實際情況，能夠依法保障被保險人的合法權益。
編輯|盧祥勇 易啟江
校對 |王月龍
本文轉載自央視新聞客戶端
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