今天小編分享的财經經驗：住院費降至十年最低，健康險邏輯全面颠覆，歡迎閱讀。
文 | vb 動脈網
醫保支付方式改革、醫療控費的效果越來越顯著。
官方數據顯示，2024 年 1-8 月，全國三級公立醫院次均住院費用為 12032.2 元，與去年同期相比下降 9.0%（按可比價格），是 10 年來的最大降幅，次均住院費用本身也比 10 年前同期的水平還要低。
從支付方角度看，住院費用降低可減輕醫保基金和患者個人的負擔，但對商業健康險而言卻沒有這麼簡單。費用降低的背後，是院内醫療服務流程、服務項目、藥耗使用的變化，使得健康險原有保障内容可能失效。
随着住院費用創下新低，健康險如何在多層次醫療保障體系中重新找到位置？是行業急需解決的問題。
住院費持續降低，健康險影響幾何？
在新醫改一系列措施作用下，近幾年來次均住院費用逐步降低。
據國家衛健委發布的數據顯示，2024 年 1-8 月，全國三級公立醫院次均住院費用為 12032.2 元，是十年來的最低水平，甚至比更早的 2014 年同期還略低；這一數據與 2023 年同期比較下降 9.0%（按可比價格），也是十年來的最大降幅。
同時，二級公立醫院次均住院費用呈相似的下降趨勢，2024 年 1-8 月同比降幅高達 9.1%（按可比價格）。
近十年來公立醫院次均住院費用變化，數據來源：國家衛健委
近十年來公立醫院次均住院費用變動幅度（按可比價格計算），數據來源：國家衛健委
當然，不排除醫療機構存在分解住院的現象，不過，縱覽近幾年公立醫院出院人次數的變動情況，整體處于穩定水平，未出現明顯異于平常的增長。此外，公立醫院的次均門診費用也呈降低态勢，因此很難得出住院費用向門診轉移的結論。
醫療費用大部分發生在住院場景，次均住院費用的降低，除了降低醫保基金壓力外，也可減輕患者個人負擔。作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，商業健康險會發生什麼變化？
在商業健康險兩大分支中，以重疾險為代表的疾病險主要以疾病發生為賠付條件，醫療險則以醫療行為的發生為賠付條件。次均住院費用的降低，是診療方案、藥品與耗材使用等發生變化帶來的結果，也因此與醫療險高度關聯。
以醫療險中的熱門產品百萬醫療險為例。通常來說，百萬醫療險具有幾大特征：保障範圍主要在住院醫療，高達數百萬元的保額，醫保支付後超過免賠額（通常設定了數千元至 1 萬元的免賠額度）的部分可 100% 賠付，部分還可使用限定清單内的新療法、新特藥。
過去，百萬醫療險針對一些花費較高的疾病，在醫保基礎上起到了較好的補充作用。不過，随着次均住院費用的降低，一方面，投保人在醫保報銷後的自費部分可能達不到免賠額，也就無法報銷，另一方面，醫療費用的降低與集采藥品與耗材的使用息息相關，若醫院未使用新特藥，醫療險產品中相應保障條款的實際意義就大大折扣。
近年來，醫療險保費收入增速高于疾病險，占健康險保費收入的比重逐步提升。2025 年 1 月以來，已有超過數十家人身險公司陸續披露了理賠年報，整體上看，醫療險理賠規模持續走高，賠付件數遠多于重疾險。
基于醫療險在健康險市場的關鍵地位，在醫療控費的大趨勢下，以醫療險為重點的健康險變革迫在眉睫。
醫療險走向 " 院外 "
傳統醫療險以醫療行為的發生為賠付條件，產品也主要針對院内治療以及疾病治療本身提供保障。而當下，醫療險正在向 " 院外 " 延伸，包括向疾病治療之外延伸。
一個最顯著的表現是，更多醫療險增設不限清單的外購藥械產品責任。
事實上，近年來已有越來越多醫療險将院外特藥納入產品中，以保障重大疾病治療對院外昂貴藥物的需求；特藥目錄也在逐步增加，從數十種到上百種，部分已多達 200 多種。DRG 付費大範圍落地後，院内用藥進一步受限，多元化的用藥需求需要更全面的院外用藥責任來保障。包括百萬醫療險、中端醫療險在内的產品，陸續将不限清單的外購藥械責任納入其中。
2024 年 11 月，太平洋保險發布了 " 藍醫保長期醫療險（好醫好藥版）"，外購藥及器械全面開放，且不限清單。
2025 年 1 月，眾安保險上線 " 尊享 e 生 2025" 百萬醫療險，此次產品迭代也全面放開了外購藥和醫療器械保障範圍，處方内的外購藥品及醫療器械費用，責任内不限清單、不限疾病、不限住院或門診，且沒有另外單獨的免賠額限制。
近期放開外購藥械責任的部分醫療險，資料來源：企業公開信息
另一個表現是，從疾病幹預環節來看，醫療險拓展保障範圍的趨勢同樣顯著，從治療向康復延伸。
通常情況下，醫療險僅聚焦于疾病治療本身，康復醫療并不屬于這一範疇。目前，部分醫療險尤其是中端醫療險開始将康復醫療納入保障内容。
2025 年 1 月，" 平安 e 生安心 " 長期中端醫療險上線，產品覆蓋了康復費用，患者出院後 30 天内在康復科進行的治療也可報銷。2024 年 11 月，友邦人壽推出的 " 卓越逸生 " 系列醫療保險，保障範圍也包括術後康復。
近年來，康復醫療在醫療服務體系中占據了越來越重要的地位，專業的康復治療也是避免病情復發和再次入院的有效手段。
拓展中高端醫療資源
公立醫療機構匯集了我國主要的醫療資源，且具有公益屬性。過去，醫療險主要與普惠性質的公立醫療資源綁定。而從當前趨勢看，中高端醫療資源在產品中占據越來越重要的位置。
在公立醫院特需部、VIP 部、國際部，患者以自費身份接受治療，受醫保政策影響小，醫患雙方對治療方案和用藥都可做出更靈活的選擇。不過，公立醫療機構内的特需醫療服務同樣有約束，收入、服務量不能超出全院一定比例，因此，受醫保政策影響小的中高端民營醫療機構也為患者就醫用藥提供了更多選擇。
上述醫療資源以往大多包含在中高端醫療險中，如今也是百萬醫療險的拓展範圍。
2024 年 8 月，更新後的 " 平安雙子星醫療 " 百萬醫療險在一般醫療保障責任内不設免賠額，除了普通住院部之外，投保人還可以在二級以上（含二級）公立醫院特需部、VIP 部、國際部接受治療。
事實上，目前百萬醫療險正處于轉型階段，部分產品已開始向中端醫療險靠攏，如前所述，更全面的用藥保障及中高端醫療服務，原本都是中高端醫療險的保障範圍。
動脈網與行業人士交流時了解到，随着政策變化，目前一些保險代理人向客戶主推無社保版本的中端醫療險。部分第三方服務機構也已調整方向，從百萬醫療險業務向中高端醫療險業務轉變。
健康險變革三問
總的來說，健康險無論從醫療、醫藥資源還是保障範圍來看，都在突破原有的界限。產品端的變革，必然會帶來行業生态的變化，這也是逐步解答幾個核心行業問題的過程。
其一，如何重新審視商業健康險在多層次醫療保障體系中的定位？
過去，傳統健康險大多覆蓋公立醫療體系、參照醫保目錄，在醫療保障體系中的補充作用主要是再一次費用報銷，即在賠付環節的補充，這的确為投保人減輕了一定負擔。但關鍵問題在于，醫保無法覆蓋的，商業健康險往往也不保，或保障極為有限。簡而言之，以往的健康險與醫保的 " 保基本 " 有大量重疊，醫保之外的保障能力卻存在不足。
當前，健康險正在改變以往與公立醫療體系、與醫保目錄強關聯的狀态，以更鮮明的定位存在，從醫療、醫藥資源到賠付，都與基本醫保形成互補。
據國家醫保局透露，預計 2025 年将發布第一版丙類品目錄，主要覆蓋創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出 " 保基本 " 定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品，并引導支持商業健康保險将丙類目錄藥品納入保障範圍。屆時，丙類目錄有望促使商業健康險形成更為清晰的保障定位。
其二，在新的定位中，如何控制賠付風險？
在此前的模式中，由于公立醫療機構及醫保基金受到嚴格監管，從本質上看，商業健康險在賠付風險層面也大大受益于衛健、醫保等主管部門對醫療行為的把關。
當健康險走向 " 院外 "，面臨的賠付風險點更多。例如，高價值藥物可能集中消耗保額，導致產品虧損風險；患者與院外藥房合謀虛開藥品、過度消費等。
當然，保險公司、第三方服務公司可通過大數據分析評估藥品費用風險，動态調整免賠額或保費來平衡賠付壓力。更重要的是，需保障投保人健康狀态，盡可能從源頭避免賠付支出。
健康險 " 保健康 " 的理念在業内已經提了很多年，健康險產品可将 20% 的成本用于健康管理，以對健康危險因素進行幹預，控制疾病發生、發展，保持健康狀态，但這一理念的落地收效甚微。如今，大環境變化，致使 " 保健康 " 不得不真正被重視起來，原本注重形式的健康管理，未來更注重内容和效果，尤其是對非标體健康險產品而言。
2024 年，太醫管家獲得 9.2 億元戰略輪融資，是醫療健康領網域全年融資額前十中僅有的服務型企業，其他均為藥械公司，健康管理在健康險領網域将被寄予厚望。
其三，健康險能否成為創新藥械多元支付的主要來源？
自國家醫保局成立以來，創新藥進入醫保目錄的頻率加快、數量增加，但 " 保基本 " 的定位仍然決定了醫保對創新藥的支付能力有限。此外，在近期的第十批國家藥品集采中，無一原研藥企中選。創新藥械急需更多元的支付方式，以保障患者的多層次需求。
由于健康險覆蓋人群正在擴大，從健康體到次标體、再到帶病體，且更多地納入中高端醫療資源，理論上說對創新藥械的支付體量将更大。產品中納入創新藥械，也是健康險產品構建差異化競争力的重要方式。
雙方需進行深度協同，相互為對方創造價值。例如，針對特定疾病，将創新藥與支付結合，促進個性化治療方案的普及；共同整合資源，創新按效付費險種，推動醫療支付從 " 成本控制 " 轉向 " 價值醫療 "。
當然，任何變革都無法立竿見影，只要方向清晰、有充足動力，相應商業健康險必将煥然一新，重回增長快車道。
