今天小編分享的社會經驗：電梯事故致19歲維修工身亡，梅州市梅江區公布11•17事故調查報告，歡迎閱讀。
近日，梅州市梅江區應急管理局公布《梅江區三角鎮 "11•17" 一般機械傷害事故調查報告》。
報告顯示，2024 年 11 月 17 日上午 10 時，梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房發生一起電梯維修工人王 * 濤（男，漢族，來自廣東省蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組，身份證号：441427*************）進行電梯維保工作過程中，在電梯井内被電梯轎廂擠壓受傷，送醫院救治後死亡的事故，事故賠償的調處仍在進行中，所以直接經濟損失暫無法統計。
經調查認定：梅江區三角鎮 "11•17" 一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
該事故調查報告主要内容如下——
梅江區三角鎮 "11•17" 一般機械傷害事故調查報告（摘選）
一、事故基本情況
（一）事故發生部門、人員情況
（1）林 ** 達 , 男，漢族，現年 34 歲，住址：梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房，身份證号：441421*************，此次事故中梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房業主。
（2）王 * 濤（死者），電梯維修、保養工作師傅，男，漢族 , 現年 19 歲，家住：梅州市蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組 , 身份證 441427*************，持特種設備作業人員證（項目代号 T）：證件編号：441427*************。
（二）事故發生設備情況
1. 梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房家用電梯基本情況：產品名稱：别墅梯，產品型号：XIKO-TB, 出廠編号：XK-B202112-22，額定載重：320Kg，額定速度：0.4m/s, 轎廂規格：700*1100*1900（寬 * 深 * 高 mm）, 開門尺寸：700*1800（寬 * 高 mm），提升高度：4000mm，鋼帶比：2：1，控制方式：集選，電梯層站：2 層 2 站 2 門，開門方式：手動旁開。產品檢驗情況：本產品為家用電梯，出廠檢驗合格（但未注明對應的檢驗标準），整梯理論設計使用年限為 15 年。生產公司：西子通力電梯（廣東）有限公司，制造許可證：TS2344139-2024, 公司地址：廣東省佛山市南海區獅山鎮下柏工業大道 33 号，聯系電話：0757-86480418。制造日期：2021 年 12 月。
2. 西子通用電梯（廣東）有限公司（曾用名西子通力電梯（廣東）有限公司）。公司統一社會信用代碼：91440605MA53GG8G1G, 類型 : 有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：謝 * 咪，注冊資本：叁仟萬元人民币，成立日期：2019 年 7 月 12 日，經營期限：長期，住所：佛山市高明區荷城街道三洲工業園興洲路 9 号 A 棟之五廠房，經營範圍：許可項目：特種設備制造；技術出口；貨物進出口。
3. 梅州市新林元電梯有限公司。公司統一社會信用代碼：91441402MA51P1KH2E, 類型 : 有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：郭 * 忠，注冊資本：壹佰伍拾萬元人民币，成立日期：2018 年 5 月 16 日，經營期限：長期，住所：梅州市梅江區梅江四路三寶綜合樓後面第三間，經營範圍：銷售：電梯及配件；電梯維修、安裝、改造、保養；鋼結構制造；加工和安裝；房屋建築工程。
（三）死亡人員情況
本次事故造成 1 人死亡。王 * 濤，男，漢族，現年 19 歲，出生日期為 2005 年 2 月 22 日，住址：梅州市蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過
2024 年 11 月 17 日，王 * 濤通過劉 * 的介紹，承接了梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房家用電梯的導軌油加注保養工作，2024 年 11 月 17 日 10 時，王 * 濤到達作業地 102 房一樓電梯處，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，在未按規定正确操作電梯緊急停止和檢修開關的情況下進入轎頂，進行導軌油加注作業，10 時 15 分左右，一樓層門随後關閉，王 * 濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之内，并受到上行電梯的擠壓，由于擠壓導致王 * 濤受傷，送醫院救治無效後死亡。
（二）事故應急處置情況
2024 年 11 月 17 日 10 時 19 分，林 ** 達撥打 "119" 消防救援電話請求救助。10 時 23 分，林 ** 達的妻子聯系劉 * 要求派人過進行救援工作，此時王 * 濤出現呼吸困難的情況。
2024 年 11 月 17 日 10 時 28 分，梅州市消防救援大隊 5 名消防員到達事故現場，進行現場救援勘查，并通過 XXX 房業主通知物業工作人員停電，同時讨論現場救援方案，在業主用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門後，用坑道送風機向困在轎頂處的王 * 濤送風，防止因氧氣不足而造成人員窒息，在廖 * 良（王 * 濤同事，持證電梯維保人員）來到現場，未能将王 * 濤救出的情況下，消防隊員開始對電梯進行破拆，破拆過程，童 * 楊（電梯安裝公司的持證維保人員）到來并提出對轎頂的破拆無法救出受困人員，消防人員停止破拆，配合童 * 楊進行救援工作，至童 * 楊操作電梯下行至一樓層面，消防人員救出受困的王 * 濤。
2024 年 11 月 17 日 10 時 50 分，廖 * 良因接到劉 * 和王 * 濤的救援要求（王 * 濤同事，持證電梯維保人員）來到現場，廖 * 良要求到電梯控制箱（控制箱設定在負一樓）進行操作，當消防隊員、業主和廖 * 良正在趕往負一樓處的路途中聽到了王 * 濤發出 " 又過死了 " 的叫喊，到達負一樓的電梯控制箱處的廖 * 良按下關閉電梯控制箱的電源開關，讓電梯不再上行，因為無第 2 名專業人員的配合工作，廖 * 良認為無法救援停止了救援行動，離開負一樓。
2024 年 11 月 17 日 11 時 20 分，童 * 楊（業主請來的電梯持證維保人員）到達現場，觀察一樓的情況後，讓消防人員停止破拆，然後趕到負一樓電梯控制箱處，童 * 楊先開啟檢修開關，确保電梯的復電時不會自動向上運行，然後讓業主恢復通電，發現電梯在正常狀态，故障信息提示燈未顯示提示，于是他按慢下行開關，控制電梯轎廂下行，并通過手機視頻與一樓處的業主确認電梯下行至有足夠的救人空間後，停止操作由消防人員救出王 * 濤。
2024 年 11 月 17 日 11 時 15 分左右到場等候的梅州市中醫醫院醫務人員将王 * 濤抬入救護車，并開始進行心肺復蘇的搶救工作，并随即送醫院救治。
（三）應急處置評估結論
經評估，此次事故中消防、公安、醫療等部門迅速趕赴現場開展應急處置，應急處置工作響應及時、現場救援處置措施得當，程式合法、符合應急處置措施程式及要求。
（四）善後處置情況
2024 年 11 月 22 日，梅州市人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》确定王 * 濤死亡原因為：缺氧缺血性腦死亡。
事故發生至王 * 濤死亡，三角鎮人民政府、區應急管理局多次協調涉事各方進行調解工作，但因對賠償金的抽成存在不同觀點，未能達成協定，調解工作仍在進行之中。
（五）直接經濟損失情況
因為調解工作仍在進行之中，事故所造成的直接經濟損失未能統計。
三、現場勘驗和技術鑑定情況
（一）事故現場的家用電梯情況是：
1. 此次軌道油加注點位于電梯轎廂頂部内側，維保人員須進入轎廂頂内進行作業。
2. 電梯轎廂升至 XXX 房一樓正常狀态時（即最高處），轎廂頂與電梯井頂呈外側大、内側小的梯形狀空間，外側轎廂門沿頂與電梯井最高尖角處的空間高度為 1170 毫米，轎廂内頂與電梯井最低點處的空間高度為 500 毫米，轎頂周邊是用板材圍蔽，形成有限的封閉空間。（上述數據均來源于該電梯的設計安裝圖參數）。
（二）死亡原因證明
王 * 濤死亡原因：電梯門關閉後，王 * 濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之内，并受到上行電梯的擠壓導致王 * 濤受傷後救治無效死亡。
2024 年 11 月 22 日，梅州市人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》确認王 * 濤死亡原因：缺氧缺血性腦病。
四、事故發生原因和事故性質認定
（一）直接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：
王 * 濤安全意識淡薄，在未佩戴相應的勞動保護用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，未按規定正确操作電梯緊急停止和檢修開關進入轎頂，進行導軌油加注作業，一樓層門随後關閉，王 * 濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之内，并受到上行電梯的擠壓，導致王 * 濤受傷後救治無效死亡，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：
1. 林 ** 達。梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房業主，一是使用的别墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設定不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，是王 * 濤在電梯上行時受擠壓的原因，二是在王 * 濤進行維保作業的過程中未履行現場安全管理職責，是導致此次事故的間接原因之一。
2. 西子通用電梯（廣東）有限公司。該公司為梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房的别墅梯（家用電梯）設計的電梯安裝方案中 " 電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間 " 設定不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，是導致此次事故的間接原因之一。
3. 梅州市新林元電梯有限公司。該公司銷售、安裝的梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房的别墅梯（家用電梯）的部門，安裝的電梯 " 轎廂頂與電梯井頂部的空間 " 設定不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，是導致此次事故的間接原因之一。
（三）相關部門履職情況及存在問題
1. 梅州市梅江區三角鎮人民政府。一是三角鎮領導班子對冶金等八大行業安全生產工作有部署，有研究解決安全隐患問題會議記錄；有帶隊進行安全生產檢查工作，相對應部門開展了對轄區内各類企業的安全生產檢查 , 并形成相應的工作檔案。二是制定電梯安全檢查制度，2024 年度對轄區的既有住宅加建電梯共 16 處，公共場所使用電梯共 16 處進行了檢查，發現存在問題共 1 處，整改 1 處；發出各類檢查、責令改正文書共 16 份。聯合區住建、市場監督管理開展執執法檢查行動共 5 次，發現并查處存在問題共 1 處。三是開展了 6 場次含電梯的電梯安全教育宣傳活動，發出 100 多份宣傳資料到村、社區提升轄區居民的安全意識，履職到位。
2. 梅江區市場監督管理局。根據《特種設備目錄》3000 電梯的規定：" 非公共場所安裝且僅供單一家庭使用的電梯除外 " 不納入特種設備目錄進行監管，因此梅江區市場監督管理局無安全監督管理職責。
（四）事故性質認定
經調查認定：梅江區三角鎮 "11•17" 一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關部門及責任人的處理建議
（一）林 ** 達。梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房業主，一是使用的别墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 4.3.1、a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，是電梯上行時王 * 濤受擠壓的原因；二是在王 * 濤進行維保作業的過程中未履行現場安全管理職責，違反了《安全生產法》第四十九條第二款規定，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《安全生產法》第九十五條第一款規定對其予以處罰。
（二）西子通力電梯（廣東）有限公司。該公司是梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房的别墅梯（家用電梯）生產、安裝設計方案部門，安裝設計方案中電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設定不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，違反了《安全生產法》第三十六條第一款規定，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《安全生產法》第一百一十四條第一款規定對其予以處罰。
（三）梅州市新林元電梯有限公司。 該公司是梅江區客天下聖山湖疊院 XX 棟 XXX 房的别墅梯（家用電梯）銷售、安裝部門，銷售并安裝的電梯 " 轎廂頂與電梯井頂部的空間 " 設定不符合《家用電梯制造與安裝規範》 ( GB/T21739-2008 ) 4.3.1a ) 、及 5.3.3 表 1 最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設定不足，違反了《安全生產法》第三十六條第一款規定，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《安全生產法》第一百一十四條第一款規定對其予以處罰。
（四）王 * 濤。安全意識薄弱，在未佩戴相應的勞動保護用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，未按規定正确操作電梯緊急停止和檢修開關進入轎頂，進行導軌油加注作業，一樓層門随後關閉，王 * 濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之内，并受到上行電梯的擠壓，王 * 濤受傷後救治無效死亡，是導致事故發生的直接原因，對事故負有責任，鑑于其已死亡，不再追究其責任。
（信息來源： 梅州市梅江區政府）
