今天小編分享的财經經驗：醫保談判六年記，歡迎閱讀。
11 月下旬，2024 年國家醫保談判（下稱 " 國談 "）結果即将揭曉，創新藥從業者都在拭目以待。國家醫保局曾在談判前釋放出醫保基金緊張、對創新性要求更高的信号，但業内尚不清楚醫保局願意買單的 " 真創新 " 的邊界。
在談判結束後一周，國家醫保局邀請了 10 家商業保險公司參加座談，讨論醫保數據如何為商保的發展賦能。部分業内人士認為，在日趨加大的支付壓力下，醫保局開始為創新藥主動拓寬商保支付路徑。
在今年略顯平靜的醫保談判現場背後，醫保與創新藥的交織軌道似乎在悄然轉向。
一家國内藥企負責市場準入的吳新已經多次參加 " 國談 "，10 月底，當他走進位于全國人大會議中心的談判現場，聽到談判專家那句熟悉的開場白—— " 今天我們談判了，談判的規則你們也都清楚了，你們有兩次報價的機會 " ——内心已經沒有太多波瀾。
吳新說，相比前幾年行業裡一提及則氣氛嚴肅的 " 靈魂砍價 "，醫保談判現已進入常态化階段。
國家醫保局自 2018 年成立以來，共組織過 7 次醫保談判，新增進入醫保 446 個藥品。協定期内，醫保基金累計支出超 3400 億元，惠及 8 億人次，帶動相關藥品銷售總額近 5000 億元。
不過，另一組數據也值得注意：2023 年創新藥占醫保基金支出的比例約為 3.2%，而同期美國這一數據是 10% 左右。
作為幾乎是創新藥進入國家醫保目錄的唯一機會，能不能 " 國談 " 成功，幾乎決定了一家本土創新藥企的生存：談進了，通常放量明顯，商業化也能更順利開展，有了收入也能更好反哺到研發；談不進去，通常意味着失去了進醫院的機會，放量和商業化便無從談起。
随着中國創新藥成果不斷湧現，" 保基本 " 的醫保基金，未來會越來越難以支撐創新藥產業的發展。
談判
10 月底的北京還未進入嚴冬，在全國人大會議中心 " 國談 " 現場外，等候的藥企很少，不同企業間的場外交流也少了，雖然也有不少藥企的一二把手親自到場——例如康方生物董事長夏瑜、阿斯利康中國區總經理賴明隆等，但總體而言，大部分企業代表在候場時的神情變松弛了。
" 自己的成本線在哪兒是知道的。如果報到這個線還沒有成，那就拉倒了。其他無非就是在成本線之上保一個高一點兒的價格。" 吳新說，頭一兩年，不同談判專家可能對尺度的拿捏不太一樣，有些會比較嚴苛。但現在，談判氛圍總體趨于溫和，" 能談判的藥都經過了專家評審，臨床價值已經被認可了，只要你的報價低于‘信封價’，醫保局不會為難你 "。
一家創新藥企的副總裁張曉陽參加過好幾次國家醫保談判，他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場景：談判桌另一邊坐的，是代表國家醫保局的 5 位談判專家，自己這邊是公司 3 位代表，兩邊各有一位主談人。雙方每位代表手裡都有計算器、幾份紙質檔案和筆——哪怕是 1 分錢的差别，放量後的累積數額也不小，因此談判往往圍繞幾角幾分來計議。
坐在對面的 5 位談判專家，都是從地方醫保部門遴選而來，談判專家組組長提示報價開始後，張曉陽立即緊張起來。在正式報價之前，談判專家組組長打開了一個信封，拆去信封上的封條，裡面的紙上寫了一個數字，5 位談判專家一一過目。
作為談判的另一方，張曉陽當然無法得知這一數字，需要通過兩次報價去猜。
若兩次報價都比醫保局給出的 " 信封價 " 高 15%，藥企直接出局——企業的報價必須低于 " 信封價 " 才能談判成功。
" 這對企業來說壓力是巨大的，談都沒得談了。" 張曉陽說。
第一次參加國談時，張曉陽的產品是一款抗癌藥，同類產品已有競品在醫保目錄内，且進入醫保後放量明顯。" 在正式談判之前，局裡給的信号也是非常明顯的，已經有競品在目錄内了，再納入新的產品，價格肯定要有誠意。"
談判時，張曉陽對面的談判專家組組長在業内有 " 老法師 " 的稱号，是一位談判高手。過程中，" 老法師 " 不時會說 " 離預期還有一點差距 "" 還需要再努努力 "" 希望給出更有誠意的價格 "，緊張感持續攀升。
事實上，每年的醫保談判，不管是對藥企，還是對醫保方，過程都不輕松。全國各地遴選出的 25 名醫保部門的談判專家，抽成 5 個小組進行談判。雖然規定的每場談判的時間是 30 分鍾，但不少談判要超時。例如，吉利德科學前全球副總裁、中國區總經理羅永慶在談一款丙肝藥時，就花了 2 小時。
上海市醫保局醫藥價格和招标采購處原處長龔波 2020 年擔任醫保談判小組組長，3 天一共談了 33 場，大部分都在規定的 30 分鍾内談完，也有少數產品超出了談判時間，" 為了參保人員，如果覺得可能降，我再談 5 分鍾 10 分鍾，絕對是值得的。"
張曉陽所感受到的壓力，在醫藥行業尤其是創新藥行業非常普遍。醫保談判是一年一度可以讓自家產品進入醫保的視窗期，機會難得。但藥企面對的是國内最大的醫療支付方，如何報價才能保證進入醫保的同時價格還不太低？談判過程中抉擇的壓力巨大，企業界常有 " 談判失敗則整個負責團隊離職 " 的說法傳出。
經濟觀察報多年探訪醫保談判現場，2019 年第一次 " 國談 " 系統調整的時候，除了參加談判的藥企，其他企業派人前來打探情況的也不在少數。對于 " 企業怎麼談判 "" 談判松緊度卡在哪裡 "，大家有諸多疑問。
吳新當時也在場外。他說，當時行業裡對醫保談判這個 " 新形勢 " 還不習慣，也沒有底。談判現場外的同行交流，不亞于一場行業盛會。
此後兩三年，醫保談判場外的人逐漸變少了，在商務車裡等候的人變多了，但緊張氛圍沒有太大改變。有企業代表為了拿個好彩頭，便身穿紅色外套、佩戴紅色口罩走進談判現場。
價格的黑箱
一款創新藥能否談判成功，最重要的還是價格。對于企業來說，談判價格的測算尤為重要。
吳新已經做了十幾年醫保準入工作，幾乎是在醫保目錄開始一年一調整的同時，他從跨國制藥企業跳槽到國内一家企業——後者當時有好幾款創新藥上市，正是密集談判、需要招攬醫保準入人才的時候。
國内創新藥企為了應對醫保談判，紛紛擴張醫保準入團隊，招攬藥物經濟學人才做價格測算——這是醫藥行業過去一段時間的普遍現象。
周靜在歐洲拿了藥物經濟學博士學位，回國後先後在跨國制藥企業和本土藥企工作，趕上了 " 醫保談判之于創新藥越來越重要 " 的大環境，近幾年接的獵頭電話越來越多。" 藥物經濟學其實是藥品全生命周期都可以開展的研究，但是現在最火的就是醫保談判的需求。醫保談判的工作在企業内部也是保密的工作，企業向醫保局提交的藥物經濟學報告要反映藥品的價值。" 周靜說，在企業内部，圍繞醫保談判開展的藥物經濟學工作，可能在醫保談判前一年甚至更早就開始了。
在醫保談判的另一方，藥物經濟學家也同樣舉足輕重。
凡是納入談判名單的藥品，國家醫保局會組織兩個專家組進行前期測算，一組是藥物經濟學專家，一組是基金測算專家——由各地醫保部門人員組成。這兩個組背對背各自算賬。
藥物經濟學專家王堯參與過國家醫保談判測算工作，他對經濟觀察報回憶：被選中之後、進入醫保集中評審工作之前，要籤署一個承諾書，承諾保持公正，如果專家過去幾年服務過某家企業，評審的時候要回避該企業的產品。
然後，當企業把包括藥物經濟學在内的資料提交之後，醫保一方請去的藥物經濟學專家就會研讀報告，評審其采用的數據是否合理、計算過程有沒有可探讨之處等問題。
王堯認為，參加測算工作的最大感受是技術上的壓力很大：每個專家進入封閉測算環節後，一個星期左右要完成評審初稿，每個專家平均會分到 4 個— 6 個產品，每個產品的評審只有 1 天— 1.5 天，時間很是緊張。
而評價一個藥物的經濟學價值，其實是很復雜的過程：研究、設計模型架構、數據來源、計算過程等都要細致分析。" 評審是非常高強度的腦力勞動，慢的話 1 天不一定能完成 1 個報告，評審專家經驗越豐富、能力越強，技術上的壓力會越小。" 王堯說。
因為立場不同，企業提交的報告，不管是由周靜這樣的企業内部人士撰寫，還是企業外請藥物經濟學專家撰寫，或多或少有些價格水分。這時，醫保請的藥物經濟學專家，會把價格水分盡可能擠掉，擠完之後的價格一般會比企業提交的價格低一些。最後，專家将得出的價格提交給醫保。
相比企業提交價格和專家組提交價格的差異，業内更關心參加測算工作的兩組專家——藥物經濟學組和基金測算組——的價格差異有多大？基金測算組的價格參考權重是否更大？畢竟，在業内看來，基金測算組會主要考慮基金承受力，也就是 " 醫保是否買得起 "，而藥物經濟學組主要考慮性價比，也就是 " 買得值不值 "。
王堯說，專家提交的報告會封存起來，放在檔案室裡以備查詢。醫保管理方會根據兩個價格進行最後定價，至于具體怎麼定價，則是管理者的決策。
國家醫保局醫藥服務管理司前司長熊先軍 2021 年曾對經濟觀察報表示，" 信封價 " 的确定是 " 兩邊測算完以後，按照一定的規則來确定一個談判價格 "。
不少創新藥行業人士因此呼籲更加公開透明的價格測算：企業提交的報告 " 怎麼算的 "" 什麼價格 "，醫保方請的專家 " 怎麼算的 "" 什麼價格 "，都應該一一公布。
吳新上過好幾次談判桌，也深度參與過多個品種的醫保談判工作。在他看來，醫藥行業現在對藥物經濟學的角色有些拔高。在他的親身經歷中，企業所提交藥物經濟學報告中的價格 " 不靠譜，普遍都很高，沒法參照 "，是正式談判桌上不會報的價格。
對于怎麼報價，吳新有自己的經驗：" 你需要研究產品、疾病領網域、醫保的規則，你要知道這個產品進入醫保之後，它的價格、價值在什麼程度？我們這個工種肯定要為公司的談判結果負責，實際報價的最終目的就是比‘信封價’低，但又無限接近‘信封價’。"
" 靈魂砍價 " 與支持創新
從 2019 年開始，在醫保談判結果公布後，" 靈魂砍價 " 的視頻就遍布全網。
最火的是 "4.4 元的話，4 太多，中國人覺得難聽，再降 4 分錢，4.36 行不行？"。所涉藥物是跨國藥企阿斯利康的達格列淨片（安達唐），在此次國家談判之前，它的原價為 16.29 元 / 片（10mg），談判後的價格為 4.36 元，降幅超過 73%，達到了全球最低價。
之後 3 年，這類剪輯後的 " 靈魂砍價 " 視頻常會登上熱搜，被無數人點擊、觀看、傳播。視頻中被廣泛傳播的談判 " 金句 " 有：全球最低價已經不是什麼新鮮事了，醫保基金今年很困難，每一個小群體都不應該放棄，離我們進一步談還有差距，繼續努力 ……
一位創新藥企副總裁笑着說，醫藥圈的事情很少有 " 破圈 " 傳播的時候，但每年的 " 靈魂砍價 " 視頻，總是能引發他的圈外親友們熱議。作為業内人士，他也樂見這種傳播效果。
但作為同樣需要談判的企業代表，他也認為 " 靈魂砍價 " 這個詞，值得斟酌和商榷——每一個獲批的創新藥，背後都有巨大的研發投入，藥物經歷了一二三期臨床試驗，才成功走到上市。在進不進醫保時面對的卻是 " 一把刀 "，感覺不是很被支持。
這樣的看法在創新藥行業内較為常見，在預期不佳的背景下，資本方對創新藥的投資也變得慎重起來。2022 年— 2023 年，私募基金投入到中國生物醫藥早期開發的資金在持續下降，2023 年相比 2021 年更是下降了 65%。
有關方面或許也意識到了這一點。2023 年，國談的主旋律有所改變，釋放出 " 支持創新藥發展 " 的信号。
2024 年同樣如此。在正式談判前 3 天，國家醫保局發布的一則消息稱，國家醫保局成立以來，在堅持 " 保基本 " 的前提下，通過 " 及時将創新藥以合理價格納入目錄 "" 支持加快臨床應用等方式 "，大力支持創新藥發展。
業内普遍認為，國家醫保局 " 支持的态度是很明顯的 "。只是，在堅持 " 保基本 " 的前提下，醫保基金還要支持創新藥的發展，二者是否存在矛盾？
在王堯看來，" 保基本 " 和支持創新在底層邏輯上并不矛盾：企業的產品足夠創新，醫保就給機會談判；如果產品沒有創新性，醫保連談判的機會都不給。在這個前提下，" 保基本 " 的意思是，能納入醫保目錄的創新藥，企業要給一個合理的價格，滿足 " 保基本 " 的支付能力。醫保通過這兩件事情來達到它的平衡，所以在底層邏輯上不矛盾。
吳新也認為不矛盾。在他看來，醫保目錄曾經長達 7 年沒有調整過，這對中國醫藥產業的發展是障礙，因為不調整目錄就喪失了調配功能。現在有了醫保談判，已經納入了很多創新藥，并且從行業來看，真正的高質量創新藥，醫保局給到的價格空間仍比低質量的創新藥高。
但不可否認的是，随着醫保基金在吃緊，托舉創新藥會變得越來越吃力。
參加 2024 年醫保談判的多位企業代表表示，醫保局多次開會傳遞的信息是，今年醫保基金面臨的壓力比較大。在張曉陽和多位同業交流的過程中，這一信息也多次出現。
根據國家醫保局公布的《2023 年醫療保障事業發展統計快報》（下稱《快報》），截至 2023 年年底，全國基本醫療保險參保人數達 133386.9 萬人。基本醫保基金總體收入和支出分别增加了 7.9% 和 14.4%，支出增速遠大于收入增速。
幾乎在公布《快報》的同時，國家醫保局連續組織了 5 場醫保支付方式改革座談會，聽取相關意見。
支出增速遠大于收入增速，是醫保基金面臨壓力的重要原因。不過，談判新增藥品進入醫保目錄的同時，每年也有老藥被剔除出目錄，再加上藥品帶量采購、醫保支付方式改革，騰出的空間很大一部分用在新藥上，這也是業内這幾年常說的 " 騰籠換鳥 " 思路。
從數據上看，2019 年，醫保基金對創新藥的支出為 59.49 億元，2022 年這個數字為 481.89 億元，2023 年約為 900 億元。換言之，4 年的時間，醫保基金對創新藥的支出增長了大約 15.1 倍。與此同時，2022 年創新藥占醫保基金比例僅為 1.96%，2023 年創新藥占醫保基金支出的比例約為 3.2%。
" 其實近幾年的醫保談判工作，整個新藥遴選、談判定價的規則沒有改變，一直比較穩定，只是每年都在增加一些新的細則。在一年一調整的規則下，醫保局可以根據當年的情況來靈活把握，基金不那麼緊張的時候多放幾個新藥參與談判，基金緊張的時候，創新性不是很夠的就不讓談了。" 王堯說。
根據國家醫保局的工作安排，今年醫保談判結果預計 11 月公布，新版藥品目錄将于 2025 年 1 月 1 日起實施。
張曉陽、吳新和周靜在等今年談判結果的同時，也在為明年的醫保談判做準備。
尋找新路
從 2015 年藥政改革至今，創新藥行業已經歷了完整的研發周期。近幾年邁入了收獲期，成果不斷湧現。
伴随收獲期而來的現實問題是支付問題。醫保談判對醫藥行業的重塑在于：醫保支付過去不是為創新藥準備的，更多是為仿制藥準備的，在創新藥行業崛起後，醫保談判為創新藥提供了進入醫保目錄的機會，但所有人都知道，僅憑 " 保基本 " 的醫保，解決不了目前中國創新藥行業面臨的支付問題。
解決不了支付問題，創新藥就無法從商業化環節獲得可以反哺研發的收入，無法實現良性循環。這也是近年來國内創新藥行業 BD（商務拓展）交易頻現的原因：國内的商業化前景不清晰，需要自己從其他渠道 " 搞錢 "。
業内的共識是，醫保解決不了的創新藥支付問題，應該由商業保險來解決。
2024 年 7 月，國務院常務會議審議通過《全鏈條支持創新藥發展實施方案》，也進一步明确了對醫藥創新的全方位支持。2024 年的國家醫保談判，也是《全鏈條支持創新藥發展實施方案》通過後的首次國家醫保談判。
" 國談 " 結束一周後，國家醫保局召開醫保平台數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等 10 家機構參加。商保機構負責人交流了全國統一醫保系統平台和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，讨論了賦能場景、業務需求、路徑方式、保障條件等相關内容，提出了意見建議。
國家醫保局副局長黃華波在會上表示，全國統一醫保平台和大數據是重要的公共資源，積極賦能商保加快發展，不斷完善 "1+3+N" 多層次醫療保障體系建設。要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競争、标準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩妥推進醫保平台和數據賦能工作。
數據的開放一直是困擾商業健康保險發展的障礙。在業内看來，這是國家醫保局首次向商保行業系統對接醫保數據資源，這也意味着從頂層設計的角度，已經在推動商業健康險的落地了。
一些地方已開始行動。9 月底，在上海醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所的推動下，由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司，分别與瑞金醫院、華山醫院、華東醫院、肺科醫院等 12 家在滬醫療機構正式上線醫保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。
這也就是說，對于既有基本醫保、又購買了商業保險的患者，在前述上海 12 家公立醫院就診後，可一次性完成 " 醫保 + 商保 " 的全部報銷和理賠。
上海醫保局有關負責人公開表示，上海計劃逐步将醫保商保直賠服務覆蓋至全市所有二三級醫院，并吸引更多保險公司納入不同的健康險產品。
（應受訪者要求，吳新、張曉陽、王堯、周靜均為化名）
