今天小編分享的财經經驗：一患者2年騙保上百萬元背後，醫藥大佬們有多慌？，歡迎閱讀。
出品 | 虎嗅科技醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 苗正卿
頭圖 | AI 生成
藥代聯手藥店騙保，把行業的又一個 " 金飯碗 " 也給掀翻了？
10 月 16 日，國家醫保局發布了一項新規，嚴格規範醫保定點機構對醫保藥品外配處方的管理。
特别是零售藥店，不僅要定期向醫保部門提交患者購藥的處方，而且，還要定期與醫療機構 " 對賬 "，以确保沒有發生違法違規問題。
更重要的是，在今年 12 月底前，醫保部門還要針對門診慢性病等處方藥，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的藥品開展專項檢查。在檢查期間，不僅違規的醫療機構、藥店将受到處罰，連參保人也面臨信用評價降級、減少醫保服務便利度等懲罰。
這意味着，特藥的零售藥店市場，也将經歷類似醫藥反腐的檢查風暴。
而這件事情的起因，則是一天前（10 月 15 日），國家醫保局曝光的醫藥領網域的又一騙保大案。
根據央視新聞對此案的報道，國家醫保局大數據中心篩查發現，黑龍江省哈爾濱市有 96 名參保人，在藥店購藥金額特别巨大。
比如報道中被點名的復星醫藥的蘇可欣（化學名：馬來酸阿伐曲泊帕），售價 7140 元，當時獲批的适應症是用于擇期手術前提高血小板之用，每天 3 片，服用 5 天，一盒就已足夠了。有患者竟然在 2 年内開出了約 160 盒，總金額超過 100 萬元！
對此，有藥店店長接受調查時表示，這是藥店授意的。提供假處方的，則是在醫藥反腐中早就深陷漩渦的 " 醫藥代表 "。另據藥店執業藥師所說，這些處方是網上買的，繼續加工後形成的。
調查組僅在 4 家藥店（建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房）就發現了上萬張手寫假處方，涉案金額超過 1 億元。
根據國家醫保局的公開信息，此案已經移交給公安機關立案偵查，部分涉事藥房已經暫停營業了。
可以說，該案件無論是涉案金額，還是暴露出來的細節，都是驚人的。而這一案件背後，創新藥、相關企業的前景更加值得關注。
又一個 " 金飯碗 " 要砸？
央視新聞報道的欺詐騙保案，實際上是與國家醫保談判藥品（簡稱 " 國談藥 "），也就是此前所講 " 靈魂砍價 " 降價藥品有關。對于這些藥品及其研發、銷售企業來說，醫保藥店是新的 " 金飯碗 "。
涉案藥品，基本都是價格高昂的特藥（特殊藥品，一般是價格高昂的創新藥，很多是國談藥），其銷售和使用，都有嚴格的限制，至少是需要憑醫院開具的正規處方才能購買的。
某種程度上說，藥店可以銷售特藥，對于醫藥企業來說，是難得的機會，也是很多提供創新藥的企業認定的 " 聚寶盆 "。
要知道，在更早些時候，特藥主要是在醫療機構銷售，零售藥店很少有資質銷售。
直到 2018 年以後，" 靈魂砍價 " 迅速推開，大批 " 特藥 " 集中降價納入醫保，才倒逼情況發生變化。因為進醫保的特藥中創新藥越來越多，它們要進入公立醫療機構藥房，還需要經過繁瑣的流程，耗時較長。這導致很多癌症等重大疾病的患者，還是享受不到政策利好。
為了解決這一問題，醫保部門才在 2020 年推出了 " 雙通道 " 政策。這一政策，簡單來說，就是允許定點零售藥店和定點醫療機構一樣銷售國談藥。截至今年 6 月份，納入 " 雙通道 " 的國談藥已經有 430 種了。
這種方式極大地方便了患者，也給醫藥市場打開了新世界的大門。根據官方統計，2020 年到 2023 年，經由 " 雙通道 " 銷售出去的國談藥總金額增長了 200% 以上。其中，藥店的表現尤其亮眼。
比如：蕪湖市财政局曾經公布的一項數據顯示，該市獲得雙通道資格的 11 家定點藥店，2020 年銷售相關藥品 540.25 萬元，2021 年這個數字已經達到 1548.51 萬元，到 2022 年上半年已經達到 2324.65 萬元了。幾乎是幾何式增長了。
涉案的馬來酸阿伐曲泊帕片在市場擴容的速度是非常驚人的。從米内網的統計數據看，2021 年該藥銷售增長 2000% 以上，2022 年增幅 123.95%，2023 年增幅也有 25.44%。
復星醫藥的蘇可欣是這個系列的原研產品，為全球首個批準用于治療慢性肝病相關的血小板減少症口服藥，也早已經是年銷超 9 億元的 " 大藥 " 了，是該公司主打產品之一。
在復星醫藥的市場戰略中，定點醫療機構和定點藥店的 " 雙通道 " 也是重要内容。根據該公司 2024 年上半年的業績報告，在其醫藥分銷業務板塊，專業藥房保持了 20% 以上的增長。
對于藥店來說，特藥也是難得的 " 肥肉 "。
為了争取到更多客戶，一些藥店基本上不會設定障礙。從央視新聞視頻看，老人去藥店買藥被告知必須憑處方時，表現出來的是難以置信，顯然這家藥店此前從未要過處方。上述提到的用上百萬藥物患者，據其兒子介紹，不需要處方的情況下，藥店一次可以給他開三個月的藥。
可以說，國家醫保局此次公開的檢查案例，似乎也揭開了這種快速增長背後的陰暗面。
随着國家醫保局 2025 年 1 月 1 日前述新規落地，如果再不合規經營，一個不小心好不容易培養起來的 " 金飯碗 " 又要碎了。
醫藥大佬們有多慌？
醫藥企業的日子越來越難過了。
事實上，随着疫情退去，復星醫藥發展失速的問題早就受到關注了。客觀地說，雖然是靠金融資本起家，很多管線來自并購，但是復星醫藥仍不失為手握多款重磅藥的醫藥龍頭企業，手裡确實握着多款國内首創，甚至全球首創的新藥。
比如：其手中的 CAR-T 類藥物奕凱達（阿基侖賽注射液）、生物類似藥漢利康（利妥昔單抗）等都是填補空白的產品，就是本次涉案的蘇可欣，也是國内首款 CLD（慢性肝病）相關血小板減少症的治療藥物。
此外，通過仿制藥一致性評價或視同通過一致性評價的仿制藥就有 34 個。
可以說，在 " 仿創結合 " 方面，復星醫藥是走在全國前沿的。抛開疫情期間引入新冠疫苗和小分子藥阿茲夫定、抗原及核酸試劑盒等帶來的收益不提，2014 年到 2018 年，該公司核心產品業績就已經是一路走高了，營業收入的增幅甚至超過 34%。
不過，這樣的好日子，随着醫藥產業發展邏輯的改變正在成為過去。
醫改，特别是醫保改革的持續推進下，舊的靠帶金銷售野蠻生長的發展模式，已經被集采、國談、DRG/DIP（醫保支付改革，可以理解為按病種打包付費）等碾壓、粉碎，以往占市場主導的公立醫院用藥體系，已經不再是利潤高地了，甚至很多產品還難以進入這個體系。
這也是連鎖藥店騙保案越來越高發，情節越來越嚴重的重要原因。從根本上說，很多本土企業還沒有徹底擺脫帶金銷售的慣性，還沒有在合規的領網域找到新的發展路徑。
更糟糕的是，市場競争的壓力也今非昔比了。以蘇可欣為例。前述已經提到，這款藥在中國，乃至全球都有首創的價值，進入中國後，市場也在快速增長。然而這種快速增長的產品，就像肥美的羚羊，其誘人的前景立即引得群狼環伺。
可以看到，就是蘇可欣這款藥 2020 年 8 月在中國正式商業化，到 2022 年 4 月，已經有 17 家企業遞交了仿制藥上市申請。復星醫藥旗下就有至少 3 家企業布局了這款藥。
加之正式商業化幾個月就降價 50.8% 進醫保，如何在最短時間内獲取更多的利潤，也就成了企業和銷售代表們的壓力所在。
這也在一定程度上反映了企業的困境。從復星醫藥 2024 年上半年業績報告看，該公司營業收入、淨利潤雙雙下滑，分别下滑了 4.36%、31.09%。如果不包含新冠相關產品，同比下降幅度還進一步擴大到了 5.31%。
復星醫藥等醫藥大佬們已經站到了發展的十字路口。
出路在哪裡？
由于國内購買力有限，出海似乎成了中國醫藥企業唯一的出路。復星醫藥在這方面似乎也走到了前列。根據公開數據，2023 年，復星醫藥出海業務收入超過 100 億元，占到了其總營收的 1/4。
不過，出海也許并不是解決藥企艱難處境的萬能靈藥。
成立于 1994 年的復星醫藥，既有傳統醫藥企業共同存在的問題，也有其發展模式造成的弊病。
分析人士認為，復星醫藥雖然通過并購等方式，在海外有了很好的布局，也引入了多款年銷過億元重磅產品，但是存在銷售模式傳統、成本居高不下等問題。
一方面，復星醫藥也存在 " 重銷售、輕研發 " 的情況。在其業績快速增長的幾年，銷售費用也居高不下。相比之下，研發投入雖然持續增加但是還不到銷售投入的一半。
另一方面，復星醫藥業績增長很大程度與其對外投資有關，這也是其常受到業内人士和投資者诟病之處。
從全球市場來看，并購擴大規模無可厚非。比如輝瑞，在其發展的後期，也靠并購獲得了多款爆款產品，但是，在新藥研發競争越來越激烈，盈利視窗期縮短的今天，如果不夠重視研發，其前景就堪憂了。即便是輝瑞，也難以擺脫增長乏力的命運，更何況，復星醫藥的 " 運氣 " 似乎沒有那麼好。
復星醫藥花重金引進的 CAR-T 產品阿基侖賽，因為價格太高一直難以打開市場，最後不得不推出 " 按療效價值支付計劃 "，期待以對賭的形式吸引更多患者使用。
從今年國談的初審名單看，阿基侖賽與來自藥明巨諾的瑞基奧侖、合源生物的納基奧侖賽、科濟藥業的澤沃基奧侖賽都通過了形式審查，或将遭到醫保談判的 " 靈魂 " 一刀。
此外，資本運作也帶來了一些其他的問題。包括：内部管理上磨合不到位，子公司頻頻在生產、銷售環節被曝出違規行為等。
官方數據顯示，2019 年到 2022 年，醫保基金對創新藥的支出增長了 7 倍以上，但是總金額 481.89 億元，在 2.46 萬億元的總盤子中占比仍然不到 2%。在老齡化持續深化的今天，可以預見，治療腫瘤、自免疾病等嚴重疾病的特藥，遲早會成為中國醫保支付的主要目标。而且這一天也許不會太遠了。
正因為此，衛健委、醫保、藥監等部門對特藥的規範使用越來越重視，監管、懲處都在趨于嚴厲。這也意味着，再想復制以往野蠻生長、獲取高額利潤，已經不可能了。
未來，創新藥的發展既有賴于有政策、資金的傾斜，也需要行業人士真正重視起研發，放棄路徑依賴，盡快憑實力在全球市場打響中國品牌。這也許才是藥企解決生存和發展問題的根本之道。
